Anmelde-Fragebogen Autismus-Online

1

Name des Kindes* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vorname

Nachname

Geschlecht

Geburtsdatum

Geschwister (Name und Geb.jahr)

Muttersprache

Zweitsprache

2

Angaben der Mutter* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vorname Mutter

Nachname Mutter

Adresse

PLZ, Ort

Beruf, Arbeitgeber

Email

Telefon privat

Telefon geschäftlich

3

Angaben des Vaters* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vorname Vater

Nachname Vater

Adresse

PLZ, Ort

Beruf, Arbeitgeber

Email

Telefon privat

Telefon geschäftlich

4

Meilensteine kindliche Entwicklungungefähre Altersangabe

Krabbeln

Sitzen

Freies Gehen

Nachts durchschlafen

Umstellung auf feste Nahrung

Bemerkungen

5

Aktuelle Selbständigkeit

Toilettenbesuch

Körperpflege

Nahrungsgewohnheiten oder Probleme

Ankleiden

Schlafgewohnheiten oder Probleme

Bemerkungen

6

Medizinische Vorgeschichte

Komplikationen während Schwangerschaft oder Geburt

Krankheiten während Kindheit

Spitalaufenthalte

Operationen

Aktuelle körperliche Gesundheit

Aktuelle Medikamenteneinnahme, spezielle Diät

7

Diagnostische Abklärungenwann und wo

Abklärungsstelle Autismus-Diagnose

Weitere Tests (Hörtest, Bluttests, psychologische Tests, Epilepsie..)

8

Verhalten des Kindes

Reaktion auf elterliche Anweisung

Konsequenz bei Nichtbefolgen

Wutanfälle (Auslöser, Häufigkeit, Dauer)

Elterliche Konsequenz

Aggressionen (Auslöser, Häufigkeit, Dauer)

Elterliche Konsequenz

Davonrennen (Auslöser, Häufigkeit)

Elterliche Konsequenz

9

Sich selbst stimulierendes Verhalten (Stereotypien)Bitte zutreffende ankreuzen

Repetitive Gewohnheiten (Händewedeln, Objekte aufreihen, Zehenspitzengang, schaukeln)

Ungewöhnliche Objekt-Beziehungen

Verbale Stereotypien (brabbeln, schreien, Lautwiederholungen)

Echolalie (Wiederholung gehörter Wörter ohne Zusammenhang zur Situation)

Schwierigkeiten mit Veränderungen von Routinen

Ungewöhnliches Interesse am Betrachten, Betasten, Riechen oder Hören von Dingen

Ungewöhnliche Zwänge/Spleens

10

Sozialverhalten

Ausdrücken von Zuneigung

Deuten von Gesichtsausdrücken (fröhlich, traurig, böse, ängstlich)

Spiel mit Gleichaltrigen

Symbolspiel (z.B. Teppich als Floss)

Beliebteste Spielsachen, Interessen, Aktivitäten

Augenkontakt herstellen

Reaktion auf Rufen/Namen

Interesse an anderen Menschen

12

Sprachliche Fähigkeiten

Sprachverständnis

Sinnvolle Wortverwendung

Imitation von gehörten Wörtern

Vertauschen von "Ich" und "Du"

Monotone Aussprache

Verständnis nonverbaler Gesten und Signale

Liebstes Gesprächsthema

Weitere sprachliche Auffälligkeiten

13

Rückschritte bereits erworbener Sprache

JANein

14

(Vor-) Schulische Fähigkeiten

Kindergarten (Lehrperson, Ort)

Zeitraum

Begleitperson, Assistenz

Weitere involvierte Personen

Schulbesuch (Lehrperson, Ort)

Zeitraum

Begleitperson, Assistenz

Individuelle Lernziele

15

Bisherige und aktuelle Förderungen/Therapien

Therapie/Förderung

Anbieter

Zeitraum

Resultate

16

Ihre Erwartungen an Autismus-Online

17

Abklärungsberichte/Unterlagen

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18

Unterschrift Erziehungsberechtigte * Dies ist ein Pflichtfeld.Hiermit bestätige ich, die Angaben korrekt ausgefüllt zu haben und über die Dienstleistungen und Preise von Autismus-Online in Kenntnis gesetzt worden zu sein.

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