Anmelde-Fragebogen Autismus-Online

1

Name des Kindes* This field is required

Vorname

Nachname

Geschlecht

Geburtsdatum

Geschwister (Name und Geb.jahr)

Muttersprache

Zweitsprache

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2

Angaben der Mutter* This field is required

Vorname Mutter

Nachname Mutter

Adresse

PLZ, Ort

Beruf, Arbeitgeber

Email

Telefon privat

Telefon geschäftlich

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3

Angaben des Vaters* This field is required

Vorname Vater

Nachname Vater

Adresse

PLZ, Ort

Beruf, Arbeitgeber

Email

Telefon privat

Telefon geschäftlich

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4

Meilensteine kindliche Entwicklungungefähre Altersangabe

Krabbeln

Sitzen

Freies Gehen

Nachts durchschlafen

Umstellung auf feste Nahrung

Bemerkungen

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5

Aktuelle Selbständigkeit

Toilettenbesuch

Körperpflege

Nahrungsgewohnheiten oder Probleme

Ankleiden

Schlafgewohnheiten oder Probleme

Bemerkungen

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6

Medizinische Vorgeschichte

Komplikationen während Schwangerschaft oder Geburt

Krankheiten während Kindheit

Spitalaufenthalte

Operationen

Aktuelle körperliche Gesundheit

Aktuelle Medikamenteneinnahme, spezielle Diät

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7

Diagnostische Abklärungenwann und wo

Abklärungsstelle Autismus-Diagnose

Weitere Tests (Hörtest, Bluttests, psychologische Tests, Epilepsie..)

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8

Verhalten des Kindes

Reaktion auf elterliche Anweisung

Konsequenz bei Nichtbefolgen

Wutanfälle (Auslöser, Häufigkeit, Dauer)

Elterliche Konsequenz

Aggressionen (Auslöser, Häufigkeit, Dauer)

Elterliche Konsequenz

Davonrennen (Auslöser, Häufigkeit)

Elterliche Konsequenz

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9

Sich selbst stimulierendes Verhalten (Stereotypien)Bitte zutreffende ankreuzen

Repetitive Gewohnheiten (Händewedeln, Objekte aufreihen, Zehenspitzengang, schaukeln)

Ungewöhnliche Objekt-Beziehungen

Verbale Stereotypien (brabbeln, schreien, Lautwiederholungen)

Echolalie (Wiederholung gehörter Wörter ohne Zusammenhang zur Situation)

Schwierigkeiten mit Veränderungen von Routinen

Ungewöhnliches Interesse am Betrachten, Betasten, Riechen oder Hören von Dingen

Ungewöhnliche Zwänge/Spleens

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10

Sozialverhalten

Ausdrücken von Zuneigung

Deuten von Gesichtsausdrücken (fröhlich, traurig, böse, ängstlich)

Spiel mit Gleichaltrigen

Symbolspiel (z.B. Teppich als Floss)

Beliebteste Spielsachen, Interessen, Aktivitäten

Augenkontakt herstellen

Reaktion auf Rufen/Namen

Interesse an anderen Menschen

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12

Sprachliche Fähigkeiten

Sprachverständnis

Sinnvolle Wortverwendung

Imitation von gehörten Wörtern

Vertauschen von "Ich" und "Du"

Monotone Aussprache

Verständnis nonverbaler Gesten und Signale

Liebstes Gesprächsthema

Weitere sprachliche Auffälligkeiten

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13

Rückschritte bereits erworbener Sprache

JANein

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14

(Vor-) Schulische Fähigkeiten

Kindergarten (Lehrperson, Ort)

Zeitraum

Begleitperson, Assistenz

Weitere involvierte Personen

Schulbesuch (Lehrperson, Ort)

Zeitraum

Begleitperson, Assistenz

Individuelle Lernziele

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15

Bisherige und aktuelle Förderungen/Therapien

Therapie/Förderung

Anbieter

Zeitraum

Resultate

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16

Ihre Erwartungen an Autismus-Online

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17

Abklärungsberichte/Unterlagen

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18

Unterschrift Erziehungsberechtigte * This field is requiredHiermit bestätige ich, die Angaben korrekt ausgefüllt zu haben und über die Dienstleistungen und Preise von Autismus-Online in Kenntnis gesetzt worden zu sein.

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