FORMULAIRE D'AFFILIATION

Ce formulaire sera traité exclusivement et confidentiellement par le comité central de l'association. Aucune de ces informations ne sera transmise à des tiers sans l'accord exprès du membre désigné ci-après. Le membre accepte toutefois que sa raison sociale ainsi que les informations des articles 2 et 5 (cette dernière information sera totalisée anonymement avec celles des autres membres) puissent être intégrées dans la liste des membres publiée par l'association à l'attention de tiers.

1. RAISON SOCIALE

Raison sociale *

Numéro FINMA *

2. COORDONNÉES

Merci de saisir les coordonnées des personnes autorisées à engager légalement le bureau de courtage. L'ACA considère le premier contact comme contact principal.

Premier contact

Nom *

Prénom Nom

Télephone direct *

Mobile *

Email *

Second contact

Nom *

Prénom Nom

Télephone direct *

Mobile *

Email *

example@example.com

Adresse de correspondance

Adresse *

Adresse de la rue

Complément d'adresse / Case postale

Ville

Code Postal

Téléphone

Site web

Ex: www.monsiteweb.com

Adresse des bureaux (si différente de correspondance)

Adresse

Adresse de la rue

Complément d'adresse / Case postale

Ville

Code Postal

Remarques à propos des avantages de l'affiliation : Nos membres bénéficient de la gratuité ou d'une remise sur tous les programmes et événements de notre association, ainsi que chez nos partenaires. Les membres ont à leur disposition des documents réglementaires et reconnus régulièrement mis à jour selon la loi en vigueur. L'affiliation comprend aussi une page de profil sur le site web de l'association où ils peuvent afficher leur logo, insérer un lien vers leur site internet et faire part de leurs informations importantes. Les commissions de l'ACA sont aussi à l'écoute des membres pour les conseiller face aux diverses problématiques liées au métier du courtier en assurances.

La cotisation annuelle est de CHF 900 HT.

3. QUESTIONS ADMINISTRATIVES ET JURIDIQUES

(Selon les réponses, le secrétariat pourra prendre contact avec vous pour des précisions et éclaircissements)

A. Votre situation est-elle conforme aux exigences de la FINMA et du règlement d'admission de l'ACA ? *

Oui Non

B. L'un des administrateurs ou l'un des membres de la direction fait-il l'objet d'une poursuite ? *

Oui Non

C. Le casier judiciaire des administrateurs et des membres de la direction est-il vierge ? *

Oui Non

D. Possédez-vous une police d'assurance RC Préjudice de fortune originale et conforme ? *

Oui Non

E. Si vous êtes indépendants, êtes-vous en règle avec les cotisations sociales (AVS)? *

Oui Non

6. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR

Le candidat soussigné répond sur l'honneur :

- Possédez-vous plusieurs conventions de collaboration (non-exclusives) avec des compagnies d'assurances établies en Suisse ? *

Oui Non

- Exercez-vous de manière prépondérante votre activité professionnelle dans le domaine de l'assurance ? *

Oui Non

- Tenez-vous un ou plusieurs comptes courants pour le compte de vos clients ? *

Oui Non

- Êtes-vous soumis en tant qu'intermédiaire financier à un OAR LBA *

Oui Non

Nom de l'OAR LBA :

7. PARRAINAGE

Afin de faciliter votre affiliation, il est préférable que vous soyez parrainé par un membre de l'ACA.

A défaut, vous serez convoqué à un entretien.

Nom de la société qui vous parraine *

8. SIGNATURE(S) LEGALE(S)

Merci de signer ce formulaire par vos nom et prénom et de l'envoyer ensuite grâce au bouton "Envoyer" ci-dessous. Les nom et prénom font office de signature valable.

Nom, Prénom *

Nom, Prénom

Lieu, date *

9. REMARQUES

Durée de l’affiliation L'affiliation commence dès l'approbation du dossier par le comité central et
le paiement de la cotisation par le nouveau membre. L'affiliation est ensuite renouvelée annuellement.

Veuillez saisir le message tel qu'il apparait *