Richiesta Coupon con pagamento preventivo

Richiesta Coupon, con versamento preventivo mediante PagoPA
Oggetto della richiesta

Attraverso questo Form Lei sta chiedendo l'emissione di un Avviso di Pagamento con PagoPA, per effettuare un versamento e ricevere un COUPON da utilizzare entro i 12 mesi successivi, per l'iscrizione ai corsi di formazione organizzati dalla ASL di Lecce. (SE VI SIETE GIA' ISCRITTO AD UN CORSO E POI CANCELLATO NON DOVETE UTILIZZARE QUESTA PROCEDURA; il Coupon deve essere richiesto, in questi casi, al momento della cancellazione seguendo la specifica procedura)
Associazione-Ente che richiede il Coupon
Denominazione estesa del richiedente
Nome del Referente che sta compilando il form *
Denominazione estesa del richiedente (in Caso di ENTE inserire la Ragione SOCIALE)
Importo che si desidera versare per il COUPON *
Euro, al netto delle eventuali commissioni bancarie
Telefono del Richiedente *
Email del richiedente *
example@example.com
Causale e Note
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