Εγγραφή νέου μέλους Δράσεις Ζωής

Εγγραφή νέου μέλους Δράσεις Ζωής
Αιτούμαι στην εγγραφή μου στον σύλλογο Δράσεις Ζωής.
Παρακαλώ όπως εγγραφώ ως μέλος.

Το κόστος της ετήσιας συνδρομής είναι 20,00€.
Όνοματεπώνυμο*

ΌνομαΕπίθετο
Πατρώνυμο*
Email*
example@example.com
Διεύθυνση

Οδός

Αριθμός

ΠόληΧώρα

Ταχυδρομικός Κώδικας
Αριθμός κινητού*
Γράψτε τον αριθμό σας
Τηλέφωνο
Ημερομηνία γέννησης*

MonthDayYear
Αριθμός Αστυνομικής Ταυτότητας
Για παράδειγμα ΑΑ-000000
Αρχή έκδοσης Αστυνομικής Ταυτότητας*
Ιδιότητα*
πχ Ιατρός
Θα ήθελα να ενημερώνομαι για τα νέα του Συλλόγου*
Δηλώνω ότι όλα τα στοιχεία είναι αληθή.

O Σύλλογος δηλώνει ότι τα παρόντα στοιχεία είναι εμπιστευτικά και δεν θα χρησιμοποιηθούν από τρίτους για οποιοδήποτε σκοπό.
Should be Empty: