You can always press Enter⏎ to continue
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform
article
Created with Sketch.
ENCUESTA DE SATISFACCION DEL PACIENTE
Exclusiva para los Pacientes de Nutrikalia
16
Questions
INICIAR
article
Created with Sketch.
1
Aviso Legal según la LOPD
*
This field is required.
Con los límites establecidos en la ley, nutrikalia.com no asume ninguna responsabilidad derivada de la falta de veracidad, integridad, actualización y precisión de los datos o informaciones que se contienen en este formulario.
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
2
Nombre de Paciente
*
This field is required.
Nombre
Apellido
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
3
Número de WhatsApp
*
This field is required.
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
4
Correo Electronico
*
This field is required.
example@example.com
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
5
¿ En que consultorio has hecho tu tratamiento?
*
This field is required.
Dos Hermanas
El Aljarafe Zaudin
Los Remedios
Dos Hermanas
Dos Hermanas
El Aljarafe Zaudin
Los Remedios
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
6
¿ Has aprendido a comer mejor?
*
This field is required.
Elige la opción adecuada
Suficiente.
Si, mucho.
mejor que antes.
No mucho.
Si, estoy sorprendid@.
En absoluto, sigo igual.
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
7
¿ Estás llevando con regularidad tus nuevos Hábitos Alimenticios ?
*
This field is required.
Elige la opción adecuada
Si, me he adherido muy bien a la nueva alimentación.
Si, de vez en cuando procuro llevarlos.
Si, pero los fines de semana No.
No, es difícil cambiar de hábitos.
No, no tengo voluntad para llevarlos.
En absoluto, he "tirado la toalla"
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
8
¿Te has saciado con nuestros menús?
*
This field is required.
Elige la opción adecuada
Me he saciado plenamente.
Me he saciado bastante
Normal.
He pasado un poco de hambre.
Me he quedado insatisfech@
No he calmado mi Apetito.
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
9
¿ Consigues mantener el Normopeso que alcanzaste con la dieta ?
*
This field is required.
Elige la opción adecuada
Si, lo mantengo sin problemas.
Si, pero me está costando.
No, me he descontrolado.
En absoluto, he "tirado la toalla".
Necesito retomar la dieta.
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
10
¿ Tu familia se ha involucrado durante tu periodo de dieta ?
*
This field is required.
Elige la opción adecuada
Si, incluso han participado.
Si, su ayuda ha sido importante.
Han estado a mi lado pero sin participar en la dieta.
No, es un asunto solo mío.
En absoluto, no me han ayudado.
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
11
¿Qué opinión te merece la dieta que has hecho?
*
This field is required.
Elige la opción adecuada
Me ha gustado mucho.
Fácil y muy llevadera.
Normal, sin problemas.
Un poco complicada.
Difícil y sacrificada.
No me ha gustado nada.
¡ Cómo todas las dietas
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
12
Cuéntanos tu experiencia en Nutrikalia
*
This field is required.
Escribe un texto de unas 5 frases y será tu presentación en tu página web.Una vez envies el formulario, te invitaremos a escribir una reseña en Google. El comentario que hagas, cópialo para pegarlo en tu reseña.
0/120
TextSize
Created with Sketch.
Huge
Large
Normal
Small
Bold
Created with Sketch.
Italic
Created with Sketch.
Underline
Created with Sketch.
Underline Copy
Created with Sketch.
Ok
NumberList Copy 2
Created with Sketch.
quote
Created with Sketch.
Break
Created with Sketch.
Image
Created with Sketch.
Ok
Smiley
Created with Sketch.
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
13
¿Nos das tu consentimiento para publicar en Nutrikalia tu página web?
*
This field is required.
En el Portal del Paciente Preferente, tu página será privada y reservada con acceso exclusivo mediante clave de usuario. En la página de "Casos de Exito", incluiremos un resumen público de tu página con datos estadísticos de tu tratamiento e información que ya compartes en las RRSS.
Si, no hay problema, contar conmigo.
Si, pero solo mi página privada.
No, solo mi nombre y mi opinión.
No, no deseo identificarme.
No, deseo preservar el anonimato.
Por favor, no publicar nada, prefiero contestar la encuesta anonimamente
Si, no hay problema, contar conmigo.
Si, pero solo mi página privada.
No, solo mi nombre y mi opinión.
No, no deseo identificarme.
No, deseo preservar el anonimato.
Por favor, no publicar nada, prefiero contestar la encuesta anonimamente
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
14
Envíanos tus fotos preferidas para tu web
Para incluir información gráfica en tu web, arrastra tus mejores fotos, incluso alguna antes de tu tratamiento para que valores el objetivo que has logrado. No publicaremos ninguna imagen tuya sin tu con sentimiento.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
BUSQUEDA DE ARCHIVOS
Cancel
of
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
15
Comparte tu web en RRSS
Recibe visitas a tu página y opten muchos "Me Gusta"
Facebook,Twitter, Instagram...
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
16
¿Qué escala de satisfacción has tenido en Nutrikalia ?
*
This field is required.
Tu valoración es importante para mejorar nuestro servicio
PREVIO
SIGUIENTE
ENVIAR
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
de
16
Mostrar Todos
Go Back
ENVIAR