Регистрация на консультацию

Запись к В.М. Бронникову
Дата регистрации

ДеньМесяцГод
Ф.И.О.*

ФамилияИмяОтчество
Дата рождения*

ДеньМесяцГод
Date
Страна проживания*
Город проживания*
Ваш e-mail*
Ваш skype*
Ваш номер телефона*

КодНомер телефона
Кем Вы работаете в настоящее время?*
Вид диагностики*
Отметьте инициацию, которую вы желаете пройти

Инициация Земли «получение божественного женского образа Духовной Матери»Инициация Неба «получение божественного мужского образа Бога Отца»Инициация «Настройка с Берегиней»Инициация с Древесной ЦивилизациейИнициация «Включение программы «Космический человек»Инициация с богом НеоЯзычестваИнициация с Родовым ДревомИнициация с Пикселем и его пробуждениеИнициация с "Чужим"Инициация Активация Кристалла сознанияИнициация с Божеством Духовного ВосхожденияИнициация с Богом Искателем НовизныИнициация с тремя Чистыми Информациями
Загрузите Вашу актуальную фотографию*
Необходима для предварительного тестирования
Какой формат участия вам подходит?:*

Очно, приедуОнлайн
Четко сформулируйте цель Вашего обращения*
Укажите дополнительную информацию
История болезни, операции*
(укажите подробно, что было сделано и когда)
Медикаменты*
(названия медикаментов которые вы принимаете и их действия)
Жалобы*
(тип боли, его место и продолжительность)
Я хотел бы обратить внимание на:*
Вы впервые проходите выбранный Тип консультации?*

ДаНет
Проходили ли Вы ранее мероприятия по Системе «Бронников-Феклерон»?*

ДаНет
Укажите последнее мероприятие, которое вы посетили*
Год прохождения:*
Даты прохождения мероприятий:*
Город:*
Страна:*
У какого специалиста проходили обучение? Укажите Ф.И.О.*
Формат прохождения обучения*

ОчноОнлайн
Кто порекомендовал вам пройти консультацию?*

Самостоятельно нашелСпециалист Системы «Бронников-Феклерон»
Ф.И.О. специалиста*
Где Вы нашли нас?

В социальной сетиВ печатной рекламеЧерез телевидение
Какой МКЦ?*
Город:*
Страна:*
Выберите способ оплаты:*
Укажите способ оплаты:*
Подписаться на рассылку

Я соглашаюсь получать информационную рассылку на электронный адрес
Стоимость консультации у В.М. Бронникова узнавайте у администратора. После заполнения данной формы регистрации она с Вами свяжется.
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform

Запись к В.М. Бронникову