Richiesta di iscrizione all'Albo fornitori dell'Oasi Lago Salso S.p.A.

Richiesta di iscrizione all'Albo fornitori dell'Oasi Lago Salso S.p.A.
Il/La sottoscritto/a *

Nome Cognome
nato/a a *
comune di nascita
provincia di *
sigla provincia di nascita
in data *

Giorno Mese Anno
data di nascita
In qualità di *
(specificare: singolo professionista, titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.)
dell'ente *
(specificare: studio professionale/associazione/soc.coop/società/ditta individ., ecc.)
denominato *
(specificare: ragione sociale/denominazione/nome, ecc.)
e compiutamente identificato nella successiva sezione I,

CHIEDE

nella su espressa qualità l'iscrizione all’Albo Fornitori dell'Oasi Lago Salso SpA (di seguito "l'Oasi") per le seguenti categorie:
(selezionare le categorie di interesse) *

Lavori Forniture Servizi di progettazione e D.LL. (art. 24 c. 1 D.Lgs. n. 50/2016) Altri servizi e consulenze
e in particolare per le sottocategorie contrassegnate ed elencate nella SEZIONE II della presente domanda.

A tal fine e sotto la propria responsabilità

DICHIARA
1) (Solo per imprese o altri enti iscritti alla Camera di Commercio)

che la propria impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue:
provincia di iscrizione:
Anno di iscrizione
numero di iscrizione:
forma giuridica:
durata della società:
capitale sociale:
in euro

soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, direttori tecnici:

	Cognome	Nome	nato a	in data	carica ricoperta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2) (Solo per liberi professionisti individuali iscritti ad albi)

che il titolare dello studio è il seguente libero professionista:

(dati professionista)

	Cognome e nome	nato a	in data	ordine professionale	prov.	n. iscrizione
1

3) (Solo per studi associati iscritti ad albi)

che il proprio studio associato è costituito da tutti i seguenti liberi professionisti:

(dati studio associato)

	Cognome	Nome	nato a	in data	ordine professionale	prov.	n. iscrizione	ruolo (titolare/associato)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4) (Solo per cooperative sociali)

che la cooperativa è iscritta all’albo delle società cooperative istituito con dm 23.06.2004 e/o all’albo regionale delle cooperative sociali
5) (obbligatorio per tutti)

l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici di cui all’art. 80 del D. Lgs n. 50/2016; che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all’art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011, n. 159; che il sottoscritto professionista non ha richiesto l’iscrizione all’Albo sia singolarmente che come componente di un raggruppamento di professionisti o società di professionisti, né che partecipa a più raggruppamenti richiedenti l’iscrizione all’Albo suddetto; di prendere atto che in caso di inesatte o false dichiarazioni l'Oasi si riserva la facoltà di escludere la ditta dall’Albo Fornitori.

SEZIONE I - INFORMAZIONI GENERALI

Denominazione: {denominato}
Codice fiscale *
Partita IVA
Solo se in possesso di partita IVA
Sede legale *

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

Città Nazione / Provincia

Codice Postale
Sede operativa (solo se diversa dalla sede legale)

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

Città Nazione / Provincia

Codice Postale
Email *
a questa email riceverai le istruzioni per perfezionare la tua richiesta di iscrizione
PEC *
Sito internet
Recapito telefonico

Prefisso Numero di Telefono
Cellulare *

Prefisso Numero di Telefono
Fax

Prefisso Numero di Telefono

SEZIONE II – CAPACITA’ TECNICO-PROFESSIONALE ED ECONOMICO-FINANZIARIA

Fatturato globale (I.V.A. esclusa) nel triennio antecedente la data di presentazione della domanda di iscrizione all’Albo Fornitori (solo per chi è in possesso di partita IVA):

	Importo I.V.A. esclusa
2017
2016
2015

SEZIONE IV – ALLEGATI E INVIO
Si allegano (selezionare le pertinenti caselle dei file che verranno successivamente allegati all'istanza):

eventuali attestazioni e/o certificazioni come riportato nella sezione III; (obbligatorio per i professionisti singoli e/o associati, anche se non iscritti ad albi, con o senza partita IVA) curriculum professionale.
Autorizzazione al trattamento dei dati nelle modalità previste dalla legislazione vigente.
Si autorizza il trattamento dei dati contenuti nel presente modulo, nel rispetto della legge 196/03, al solo scopo di valutare il fornitore per l'iscrizione richiesta.
Data

Giorno Mese Anno
Il/La dichiarante

{illaSottoscrittoa}
Should be Empty:

	Committente	Descrizione lavori	Anno/periodo svolgimento dei lavori	Importo lavori I.V.A. esclusa
1
2
3
4
5

	Committente	Descrizione fornitura	Anno/periodo della fornitura	Importo fornitura I.V.A. esclusa
1
2
3
4
5

	Committente	Descrizione prestazioni	Anno/periodo svolgimento dei lavori	Importo lavori I.V.A. esclusa
1
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3
4
5

	Committente	Descrizione prestazioni	Anno/periodo svolgimento	Importo I.V.A. esclusa
1
2
3
4
5

	Dirigenti	Impiegati	Operai
2017
2016
2015