STROOM

1

In welk jaar ben je geboren?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Enkel het jaartal is voldoende, we vragen dit alleen om een duidelijk beeld te krijgen van onze deelnemers.

bv. 1990

2

Wat is je geslacht?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

3

Welke nationaliteit heb je?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Als je meerdere nationaliteiten hebt, mag je ze allemaal invullen. We vragen dit enkel voor de statistische verwerking achteraf.

4

Wat is je geboorteland?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.We vragen dit enkel voor de statistische verwerking achteraf.

5

Kies de gezinssituatie die het best bij jou past* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Je kan 1 optie selecteren

Ik woon alleen

Ik ben alleenstaand met kinderen

Ik woon samen met mijn partner

Ik woon samen met mijn partner en kinderen

Ik woon bij mijn ouders

6

Wat doe je in het dagelijkse leven?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

Ik ben bediende

Ik ben zelfstandige

Ik ben arbeider

Ik heb momenteel geen werk

Ik ben met pensioen

Ik studeer aan de hogeschool / universiteit

Ik ga naar de middelbare school

Ik ben huismoeder/vader

Andere

7

Waarom ken je deze buurt?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Maak je keuze uit volgende opties:

Ik woon hier

Ik werk hier

Ik woon en werk hier

Ik ben hier als bezoeker

8

Waar woon je?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Alleen de straatnaam is voldoende.

Straatnaam

9

Waar werk je?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Alleen de straatnaam is voldoende.

Straatnaam

10

Waarom kom je in de buurt?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Vul hier je voornaamste redenen in om de buurt te bezoeken. Denk aan kinderen naar school brengen, naar de tandarts gaan, de hond uitlaten, de sporthal bezoeken, ...

11

Waar woon je?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

Alleen de postcode is voldoende

12

Hoe verplaats jij je meestal?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Je kan meerdere opties selecteren

Met de fiets

Te voet

Met de auto

Met de bus

Nog iets anders

13

Je koos "nog iets anders", hoe verplaats jij je dan nog?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Typ hier alle andere vervoersmodi die je gebruikt.

14

In de ideale wereld zou ik mij verplaatsen met: Zou je voor een ander vervoersmiddel kiezen als je met niets rekening moet houden?

Vul hier aan hoe je je dan zou verplaatsen

15

Welke drie dingen zou je graag veranderen aan je dagelijks leven om het aangenamer te maken? * Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Bijvoorbeeld: minder in de file staan, gezonder eten, op tijd op het werk geraken, minder eten moeten weggooien, ...

1

2

3

17

Je krijgt zo meteen een aantal stellingen te zien. Geef telkens aan in welke mate je het hiermee eens bent.

(1 hartje = helemaal oneens, 2 hartjes = eerder oneens, 3 hartjes = eerder eens, 4 hartjes = helemaal eens)

18

Ik vind mijn energiefactuur te hoog.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

19

Ik vind mijn waterfactuur te hoog.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

20

Ik eet graag gezond maar ik heb weinig tijd om zelf te koken of boodschappen te doen.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

21

Ik vind het moeilijk om overal op tijd te geraken (werk, kinderopvang, school, ...)* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

22

Ik vind dat ik teveel roze zakken gebruik.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

23

Ik weet niet goed waar mijn fiets te stallen.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

24

Ik erger mij aan het gebrek aan parking voor de auto.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

25

Ik zou graag meer contact hebben met andere bewoners uit de buurt.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

26

Ik zou mijn huis graag (milieuvriendelijker) isoleren, verwarmen, ...* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

27

Ik vind het belangrijk om af en toe een auto te kunnen gebruiken.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

28

Ik zou graag biologisch eten indien dat niet zo duur was.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

29

Ik zou graag mijn tuin (laten) opknappen.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

30

Ik zou graag spullen kopen die langer meegaan.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

31

Ik zou graag hebben dat de spullen die ik kocht, ook worden onderhouden door de leverancier.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

32

Ik zou graag de inhoud van mijn kleerkast nu en dan vernieuwen als dat makkelijk was.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

33

Ik zou elektrische toestellen of andere spullen liever voordelig huren dan kopen.* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.

1
2
3
4

Helemaal oneens

Helemaal eens

34

Zou je bereid zijn iets te geven aan of te delen met je buur dat jij teveel hebt?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Maak hier je keuze

Ja, gratis

Ja, tegen betaling

Ja, als ik er iets anders voor terugkrijg

Nee, daar heb ik geen interesse in

35

Hoe sta je tegenover het herstellen van spullen?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.Maak hier je keuze

Ik zou mijn spullen het liefst laten herstellen als dit kan

Ik zou mijn spullen enkel laten herstellen als het goedkoper is dan iets nieuw te kopen

Ik koop liever nieuwe spullen dan ze te (laten) herstellen

36

Heb je zelf nog ideeën of ken je leuke initiatieven elders waarvan je graag gebruik zou maken?Noteer hier al je dromen, wensen, behoeften en ideeën. Bv. kruidentuin, publieke fruitbomen waar iedereen mag plukken, kledingbibliotheek, lokale munt, kunst in het straatbeeld, ...

37

Ben je bereid om in een latere fase deel te nemen aan een meer uitgebreide vragenlijst?* Dit veld is verplicht. Graag invullen aub.We willen ons oor graag bij je te luisteren leggen en zo te weten komen waar je wakker van ligt of welke bezorgdheden je hebt. Daarom zoeken we mensen die bereid zijn om verder mee te werken aan een iets uitgebreidere vragenlijst. Wie hieraan deelneemt, maakt kans op een leuke beloning.

Ja graag! Nee liever niet...

38

Super! Laat dan hier je e-mailadres achter en dan nemen wij verder contact met je op.

ellen@voorbeeld.com