CORSO CO-OP ROMA

SESSO*

Codice Fiscale*

Nome e Cognome*

NomeCognome

Condizione lavorativa (indicare D se si ha un rapporto di dipendenza, altrimente indicare L in qualunque altro caso, anche di disoccupazione)*

Luogo di nascita*

Provincia di nascita*

Data di nascita*

GiornoMeseAnno

Profilo ECM*

Indica se sei un socio AITO*

sono socio AITONON sono socio AITO

N° SOCIO (se non lo sei passa oltre)

Specializzazione (solo per medici)

Residenza professionale (indica via e civico dello studio prof.) Se non hai p.iva e studio indica via e civico di residenza personale*

CAP residenza professionale (indica il CAP della città dove hai lo studio prof.) se non hai P.IVA indica città di residenza professionale**

Città di residenza professionale (indica la città dove risiede lo studio prof.). Se non hai la P.IVA indica la città di residenza*

Sigla provincia residenza professionale (es. MI per MIlano). Se non hai P.IVA indica la sigla di prov. della residenza personale*

Partita IVA (se non la possiedi scrivi NO)*

recapito telefonico fisso

recapito telefonico mobile*

E-mail*

codice univoco (per fattura elettronica, se non lo possiedi, scrivi NO)

PEC (per fattura elettronica, se non la possiedi, scrivi NO)

example@example.com

Trattamento dati*

Dichiaro di aver letto ed approvato la politica di privacy policy di RehabLab consultabile all’indirizzo http://www.rehablab.eu/privacy-policy/e pertanto acconsento a che RehabLabs.a.s. utilizzi i miei dati per lecomunicazioni relative alla trasmissione e validazione dei crediti ECMall’Age.Na.S., al Co.Ge.A.P.S. e per la trasmissione dei relativi certificati ame medesimo e che mi invii periodicamente comunicazioni a mezzo mail ecellulare esclusivamente al fine di tenermi informato sulle iniziative del provider. Ho altresì compreso che RehabLabcustodisce i miei dati personali, non li cede, non li vende ed in qualsiasi momento posso visionarli, ottenerne una copia oppure richiedere di cancellarli definitivamente esercitando l'opt-out inviando una mail a privacy@rehablab.eu

Procedura iscrizione

Dopo aver effettuato l'invio avrà una conferma video dell'avvenuta iscrizione e contemporaneamente verrà inviato nella casella mail da Lei indicata un riepilogo dei suoi dati. Il certificato con i crediti ECM Le verra'inviato successivamente dal provider RehabLab entro 90 giorni dall'evento,previo superamento della valutazione dell'apprendimento