Modulo iscrizione Convegno "NUTRIZIONE: DIAGNOSTICA E PREVENZIONE Bari, 26 maggio 2018"
SESSO
*
M
F
Codice Fiscale
*
Nome e Cognome
*
Nome
Cognome
Condizione lavorativa (indicare D se si ha un rapporto di dipendenza, altrimente indicare L in qualunque altro caso, anche di disoccupazione)
*
L
D
Luogo di nascita
*
Provincia di nascita
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Data di nascita
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Profilo ECM
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Medico chirurgo
Odontoiatra
Farmacista
Veterinario
Psicologo
Biologo
Chimico
Fisico
Assistente sanitario
Dietista
Educatore professionale
Fisioterapista
Igienista dentale
Infermiere
Infermiere pediatrico
Logopedista
Ortottista/assistente di oftalmologia
Ostetrica/o
Podologo
Tecnico audiometrista
Tecnico audioprotesista
Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare
Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro
Tecnico della riabilitazione psichiatrica
Tecnico di neurofisiopatologia
Tecnico ortopedico
Tecnico sanitario di radiologia medica
Tecnico sanitario laboratorio biomedico
Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva
Terapista occupazionale
Specializzazione (solo per medici)
Allergologia ed immunologia clinica
Angiologia
Cardiologia
Dermatologia e venereologia
Ematologia
Endocrinologia
Gastroenterologia
Genetica medica
Geriatria
Malattie metaboliche e diabetologia
Malattie dell'apparato respiratorio
Malattie infettive
Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza
Medicina fisica e riabilitazione
Medicina interna
Medicina termale
Medicina aeronautica e spaziale
Medicina dello sport
Nefrologia
Neonatologia
Neurologia
Neuropsichiatria infantile
Oncologia
Pediatria
Psichiatria
Radioterapia
Reumatologia
Cardiochirurgia
Chirurgia generale
Chirurgia maxillo-facciale
Chirurgia pediatrica
Chirurgia plastica e ricostruttiva
Chirurgia toracica
Chirurgia vascolare
Ginecologia e ostetricia
Neurochirurgia
Oftalmologia
Ortopedia e traumatologia
Otorinolaringoiatria
Urologia
Anatomia patologica
Anestesia e rianimazione
Biochimica clinica
Farmacologia e tossicologia clinica
Laboratorio di genetica medica
Medicina trasfusionale
Medicina legale
Medicina nucleare
Microbiologia e virologia
Neurofisiopatologia
Neuroradiologia
Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia)
Radiodiagnostica
Igiene, epidemiologia e sanità pubblica
Igiene degli alimenti e della nutrizione
Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro
Medicina generale (medici di famiglia)
Continuità assistenziale
Pediatria (pediatri dilibera scelta) Scienza dell'alimentazione e dietetica
Direzione medica di presidio ospedaliero
Organizzazione dei servizi sanitari di base
Audiologia e foniatria
Psicoterapia
Privo di specializzazione
Cure palliative
Epidemiologia
Medicina di comunità
Residenza professionale (indica via e civico dello studio prof.) Se non hai p.iva e studio indica via e civico di residenza personale
*
CAP residenza professionale (indica il CAP della città dove hai lo studio prof.) se non hai P.IVA indica città di residenza professionale*
*
Città di residenza professionale (indica la città dove risiede lo studio prof.). Se non hai la P.IVA indica la città di residenza
*
Sigla provincia residenza professionale (es. MI per MIlano). Se non hai P.IVA indica la sigla di prov. della residenza personale
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recapito telefonico fisso
recapito telefonico mobile
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E-mail
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Trattamento dati
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