Corso riabilitazione neurocognitiva

SESSO*

Codice Fiscale*

Nome e Cognome*

NomeCognome

Condizione lavorativa (indicare D se si ha un rapporto di dipendenza, altrimente indicare L in qualunque altro caso, anche di disoccupazione)*

Luogo di nascita*

Provincia di nascita*

Data di nascita*

GiornoMeseAnno

Profilo ECM*

Indica se sei un socio AITO-AIFI*

sono socio SITO-AITO-AIFINON sono socio SITO-AITO-AIFI

se sei socio SITO-AITO-AIFI inserisci qui il tuo numero identificativo

Specializzazione (solo per medici)

Residenza professionale (indica via e civico dello studio prof.) Se non hai p.iva e studio indica via e civico di residenza personale*

CAP residenza professionale (indica il CAP della città dove hai lo studio prof.) se non hai P.IVA indica città di residenza professionale**

Città di residenza professionale (indica la città dove risiede lo studio prof.). Se non hai la P.IVA indica la città di residenza*

Sigla provincia residenza professionale (es. MI per MIlano). Se non hai P.IVA indica la sigla di prov. della residenza personale*

recapito telefonico fisso

recapito telefonico mobile*

E-mail*

Trattamento dati*

Acconsento al trattamento dei dati personali per le finalita' connesse all'eventoNon acconsento al trattamento dei dati personali per le finalita' connesse all'evento (non sara' possibile iscriverla all'evento)