Formulier

INSCHRIJFFORMULIER DS BEATS AND BARS
Bij inschrijving voor "Dansen voor Paren" inschrijf-formulier
zowel voor dame als heer voor ieder apart invullen!
Club-/Cursus*
Club-/Cursusdag*
Club-/Cursistijd*
Volledige Naam*

VoornaamTussenvoegsel(s)Achternaam
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Telefoonnummer*

NetnummerTelefoonnummer
E-mail*

Confirmation Email
Adres*

Straatnaam

Straat en huisnummer

PlaatsStaat / Provincie

PostcodeLand
Ik ga akkoord met de algemene cursus- en leveringsvoorwaarden en privacy policy van Crea-Danscentrum "on Beats and Bars" vof.
MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO

Bovenstaande machtigt Crea-Danscentrum "on Beats and Bars" vof voor automatische incasso van het verschuldigd inschrijfgeld, cursusgeld en/of maandelijkse contributie. Deze automatische incasso zal geschieden tot schriftelijke wederopzegging. Incassant ID: NL44ZZZ146236760000
IBAN bankrek.
Rekeninghouder bankrek.
BIC code
Woonplaats rekeninghouder
Ik ga akkoord met automatische incasso tot wederopzegging
Enter the message as it's shown*
Klik dubbel om deze tekst aan te passen...
Should be Empty:

INSCHRIJFFORMULIER DS BEATS AND BARS