Spørgeskema NPBC

1

Fulde navn* This field is required.

fornavn

efternavn

2

E-mail* This field is required.

example@example.com

3

Telefonnummer* This field is required.Hvor vi kan kontakte dig.

4

CPR-nummer.* This field is required.For at vi kan oprette en journal på dig.

######-####

5

Hvornår startede dit problem?* This field is required.

Dato

7

Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.

8

Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.

9

Fortæl hvad der er sket, hvordan er det opstået?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.

10

Hvad provokerer dine smerter, kan du lindre smerterne? Hvordan?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.

11

Har du tidligere været indlagt eller opereret? Tager du medicin? Her kan du skrive for hvad..

12

* This field is required.Hvor ondt har du lige nu? Skub markøren til et tal mellem 1-10 (10 er værst mulige)

13

Har du været undersøgt ved andre? f.eks. lægen eller fysioterapeut.* This field is required.

Ja

Nej

14

Har du oplevet denne problemstilling tidligere?.* This field is required.

Ja

Nej

16

Underskrift* This field is required.Dette gør du med din mus eller finger på skærmen, hvis den et trykfølsom.

Clear