Spørgeskema NPBC

1

Fulde navn* This field is required.

fornavn

efternavn

2

E-mail* This field is required.

example@example.com

3

Telefonnummer* This field is required.Hvor vi kan kontakte dig.

4

CPR-nummer.* This field is required.For at vi kan oprette en journal på dig.

######-####

5

Hvornår startede dit problem?* This field is required.

Dato

7

Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.

8

Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.

9

Fortæl hvad der er sket, hvordan er det opstået?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.

10

* This field is required.Hvor ondt har du lige nu? Skub markøren til et tal mellem 1-10 (10 er værst mulige)

11

Hvor stærke er dine smerter? På en skala fra 1-10?* This field is required.Evt. også uddybende forklaringer.

12

Hvad provokerer dine smerter? Hvordan?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.

13

Hvad kan du gøre for at lindre smerterne? Hvordan?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.

14

Har du tidligere været indlagt eller opereret? Tager du medicin? Det er dit ansvar at vi får al medicin med.

15

Har du nuværende eller tidligere alvorlige sygdomme?Det er dit ansvar at vi får al medicin med.

16

Har du været undersøgt ved andre? f.eks. lægen eller fysioterapeut.* This field is required.

Ja

Nej

17

Har du oplevet denne problemstilling tidligere?.* This field is required.

Ja

Nej

19

Underskrift* This field is required.Dette gør du med din mus eller finger på skærmen, hvis den et trykfølsom.

Clear