Aanmeldingsformulier Fiducia

Aanmeldingsformulier

Dit formulier zo volledig mogelijk invullen.
Naam: *

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Geboortedatum: *

Dag Maand Jaar
Geslacht: *

Man Vrouw
Adres: *

straat en huisnummer

Street Address Line 2

Plaats

Postcode
Telefoonnummer:
Mobiel:
E-mail *
Indien het nieuwe lid jonger is dan 16 dan hieronder het e-mail adres van ouder/verzorger. Dit in verband met instellingen die eventueel kunnen worden gewijzigd in de App van de KNKV.
Email van ouder/verzorger
Type lidmaatschap *

spelend lid spelend lid - Midweek Recreant - Fiducia FIT steunend lid / Overig lid
Pasfoto voor spelerspas
Graag hier uw pasfoto uploaden
Meld zich aan als lid van korfbalvereniging Fiducia en gaat akkoord met de Gedragscode & Huisregels en de privacy richtlijnen van Fiducia, waarbij hij/zij toestemming geeft voor het gebruik van de persoonsgegevens voor de doelen, zoals die staan beschreven in de privacyverklaring.
Typ het bericht over zoals het wordt weergegeven. *
Handtekening *

Indien nieuw lid 17 jaar of jonger s.v.p. ondertekening door ouder/verzorger Clear
Machtiging ten behoeve van automatische incasso

De ondergetekende machtigt tot wederopzegging de penningmeester van de korfbalvereniging Fiducia om zijn of haar verschuldigde contributie aan het begin van elk kwartaal van zijn of haar bank- of girorekening af te schrijven.
Rekening t.n.v. *
IBAN nummer
Datum

Dag Maand Jaar
Datum
Handtekening *

Indien nieuw lid 17 jaar of jonger s.v.p. ondertekening door ouder/verzorger Clear
Should be Empty: