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Anamnese-Formular / www.carstenheuer.de
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Telefonnummer
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Beruf
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Alter
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Grösse in cm
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Gewicht in kg
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Blutdruck
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11
Ruhepuls
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Rauchen Sie
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Sind Sie schwanger
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Leiden Sie unter Stress
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Wie beurteilen Sie Ihre momentane Gesundheit
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gut
befriedigend
ausreichend
mangelhaft
ungenügend
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sehr gut
gut
befriedigend
ausreichend
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16
Wie beurteilen Sie Ihre momentane Fitness
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gut
befriedigend
ausreichend
mangelhaft
ungenügend
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sehr gut
gut
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17
Wie beurteilen Sie Ihre momentane Ernährungsweise
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gut
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ausreichend
mangelhaft
ungenügend
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18
Wie sieht Ihr Frühstück aus
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19
Wie sieht Ihr Mittagessen aus
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20
Wie sieht Ihr Abendbrot aus
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21
Haben Sie Snacks zwischen den Mahlzeiten
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22
Was und wie viel trinken Sie pro Tag
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23
Wie oft trinken Sie Alkohol
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selten
ab und zu
häufig
täglich
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ab und zu
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24
Wie oft pro Woche treiben Sie bisher Sport
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1 mal
2-3 mal
4-5 mal
6-7 mal
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nie
1 mal
2-3 mal
4-5 mal
6-7 mal
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25
Welche Sportarten üben Sie aus
*
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26
Nehmen Sie zur Zeit irgendwelche Medikamente
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27
Welche Art von Medikamenten nehmen Sie
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Schmerzmittel
Blutdruckmittel (z.B. Betablocker)
Muskelentspannungsmittel (Muskelrelaxantien)
Blutverdünner
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28
Produktname / Häufigkeit der Einnahme
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29
Wann wurde das letzte "Große Blutbild" gemacht und gab es Auffälligkeiten
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30
Haben Sie aktuell gesundheitliche Einschränkungen
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31
Krankheiten / Verletzungen / Unfälle / Operationen in der Vergangenheit
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32
Was sind Ihre Ziele und Wünsche
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33
Hat ihnen jemals ein Arzt Sport nur unter ärztlicher Kontrolle empfohlen
*
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34
Hatten Sie im letzten Monat Schmerzen in der Brust
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35
Haben Sie Probleme mit der Atmung in Ruhe oder bei körperlicher Belastung
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36
Haben Sie schon jemals das Bewusstsein verloren
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37
Haben Sie Knochen- / Gelenkprobleme, die sich unter Belastung verschlechtern könnten?
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38
Hat Ihnen jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck verschrieben
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nein
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39
Hat Ihnen jemals ein Arzt ein Medikament wegen Herz- oder Atemproblemen verschrieben
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40
Kennen Sie irgendeinen weiteren Grund, warum Sie nicht sportlich aktiv sein sollten
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41
Ich versichere, dass alle von mir getätigten Angaben vollständig und korrekt sind
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