Formulaire

Je Demande :*

Mon adhésion au club et règle la cotisation sur le compte du C.L.A.S. (BE53240058757853)De bénéficier de 3 essais en piscine au prix de 2 entrées piscine: 6€ (uniquement si je n'ai jamais été membre d'un club LIFRAS)

Choix de la Piscine *

Piscine de Seraing (pour les 3 essais )Piscine de Visé (pour les 3 essais )Piscine de Grâce-Hollogne (uniquement pour les enfants de 8 à 14 ans )

Titre :*

MademoiselleMadameMonsieur

Nom :*

Prénom :*

Rue :*

N° :*

Code postal :*

Ville :*

Pays*

Date de naissance*

Nationalité*

E-mail:*

Téléphone :

Gsm :

Situation :*

Je n'ai jamais été membre d'un club LIFRASJ'ai été membre d'un club LIFRASJe suis actuellement membre d'un club LIFRAS (cotisation payée pour l’exercice en cours)J'ai un brevet d'une autre fédération ou organisme de plongée

Nom de ce club LIFRAS - &- Quel était votre brevet ?*

Nom de ce club LIFRAS:*

N° de brevet LIFRAS :*

Votre Brevet actuel *

Nom de cette fédération ou organisme de plongée &- Quel est votre niveau ?*

Uniquement Pour l' inscription d'un nouveau membre attendre l'approbation de l'organe d'administration
-Dès que vous aurez reçu leurs approbations, vous pourrez procéder au paiement et votre inscription sera alors effective.N’effectuez aucun virement bancaire préalable.