Escola de CApoeira-Be, Assurance 2021-2022

Escola de CApoeira-Be, Assurance 2021-2022 - FR. / ENGLISH.
Cet formulaire est pour l'assurance des élèves de l'Escola de CApoeira-Be. 2021-2022. La prime couvre des accidents dans les cours de capoeira et rodas de capoeira organise par l'asbl Escola de CApoeira-Be, et les matériels utiliser dans les cours. Du 01 septembre 2021 à 30 juin 2022. Pour le payements s'il vous plaît contacter votre Instrutor(a), Professor(a) ou Mestre(a).
This form is for insurance of students of the Escola de Capoeira-Be. 2021-2022. The premium covers accidents in the course of capoeira and capoeira roda of association organized by the Escola de Capoeira-Be, and materials used in the courses. 01 September 2021 to 30 June, 2022. For payments please contact your instrutor(a), Professor(a) ou Mestre(a).
Toutes les élèves doit inscreve dans l'assurance de l'Escola. / All students must register in insurance Escola.
SERA ÉCRIT DANS LES PRIMES D'ASSURANCE SOMMENT LES PERSONNES ENREGISTRÉE VIA LE FORMULAIRE !
BE WRITTEN IN INSURANCE PREMIUMS VIA REGISTERED PEOPLE FORM! THE COMPLETED THIS FORM I HAVE KNOWLEDGE OF CLAUSES INCLUDED IN 2021-2022 LAW, AND I AGREE!
JE FAIS MA INSCRIPTION DANS L'ASSURANCE ANNUELLE DE L'ESCOLA DE CAPOEIRA-BÉ 2021-2022. / I MAKE MY ENTRY IN INSURANCE ANNUAL ESCOLA DE CAPOEIRA-BÉ 2021-2022.

Mês dia 1989
PRÉNOM et NOM. / FIRST NAME and FAMILY NAME.

Nome Nome de familia
Full address

Endereço / address

Endereço (cont.)

Cidade / City Estado / state

CEP/Cód. postal País / Country
TELEPHONE / PHONE

Código de área Número de telefone
WhatsApp

Código de área Número de telefone
E-mail
SOUHAITE FAIRE MENTION DE L'AFFECTATION SUIVANTE / WISHES TO MENTION THE FOLLOWING ALLOCATION

COEUR / HEART DOS / BACK PRESSION SANGUINE / BLOOD PRESSURE POUMONS / LUNGS GENOU / KNEE DIABÈTES / DIABETES
OUTRO / AUTRES / OTHER
VOUS SUIVEZ LA CLASSE AVEC LAQUELLE PROFESSEUR? / YOU FOLLOW THE CLASS WITH WHICH TEACHER?

Mestre Djop Barbosa Professor Julien Niset Professor Gregory Papacapim Professor Thom Vandevenne Professor Matt Professora Leen
QUELLE VILLE? / WHICH CITY?

Bruxelles Brussel Gent Schoten Edegem
Coloque a mensagem como é mostrada *
Prix / Price : 11,00€

Compte / Account:

IBAN: BE85 7795 9524 7406 - BIC: GKCCBEBB

Escola de CApoeira-Be

6-A rue du Merlo, boîte 16, 1180 Uccle.

Communication: ASSURANCE sept. 2021 à juin 2022.
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm

Escola de CApoeira-Be, Assurance 2021-2022 - FR. / ENGLISH.

Toutes les élèves doit inscreve dans l'assurance de l'Escola. / All students must register in insurance Escola.

SERA ÉCRIT DANS LES PRIMES D'ASSURANCE SOMMENT LES PERSONNES ENREGISTRÉE VIA LE FORMULAIRE !

BE WRITTEN IN INSURANCE PREMIUMS VIA REGISTERED PEOPLE FORM! THE COMPLETED THIS FORM I HAVE KNOWLEDGE OF CLAUSES INCLUDED IN 2021-2022 LAW, AND I AGREE!