• Assurance(s) désirée(s)*
  VéhiculeProtection juridique3ème pilierRC-MénageAssistance
• Retour

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• Assurance voiture

• Date du permis de conduire*
   .Jour .Moisan
• Mode de paiement prime*
  Annuel Semestriel Trimestriel Libre
• Source de financement*
  Fonds propre Leasing Crédit
• Compagnie de leasing*
• Retour

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• Données du véhicule

• Genre du véhicule*
• Marque et type*
• Réception par type*
• Cylindrée*
• N° de matricule*
• Nombre de places*
• 1ère mise en circulation*
• Prix catalogue*
• Prix accessoires*
• Kilométrage actuel*
• Poids à vide*
• Poids total*
• Kilométrage annuel*
• Boîte à vitesse*
  Automatique Manuel
• Retour

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• Plaques interchangeables

• Voulez-vous ajouter une voiture en plaques interchangeables?*
  Oui Non
• Retour

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• Données du 2ème véhicule

• Genre de véhicule*
• Marque et type*
• Réception par type*
• Cylindrée*
• N° de matricule*
• Nombre de places*
• 1ère mise en circulation*
• test1 prix accès
• test2 prix cata
• Prix catalogue*
• Prix accessoires*
• Kilométrage actuel*
• Poids à vide*
• Poids total*
• Kilométrage annuel*
• Boîte à vitesse*
  Automatique Manuel
• Retour

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• Couvertures

• RC*
  OuiProtection du bonus
• Franchise RC*
  0 CHF 500 CHF 1'000 CHF
• Casco partielle*
  Avec Sans
• Franchise casco partielle*
  0 CHF 500 CHF 1'000 CHF
• Casco complète/collision*
  Avec Sans
• Franchise casco complète*
  0 CHF 500 CHF 1'000 CHF 2'000 CHF 5'000 CHF
• Couvertures casco*
  VolIncendieBris de glaceFouineObjets emportésForce de la natureAnimauxVandalismeParkingProtection juridiqueAccident: conducteur, passager
• Garage fermé*
  Oui Non
• Dépannage*
  Non Suisse Suisse et Europe
• Retour

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• Couvertures 2ème véhicule

• RC*
  OuiProtection du bonus
• Franchise RC*
  0 CHF 500 CHF 1'000 CHF
• Casco partielle*
  Avec Sans
• Franchise casco partielle*
  0 CHF 500 CHF 1'000 CHF
• Casco complète/collision*
  Avec Sans
• Franchise casco complète*
  0 CHF 500 CHF 1'000 CHF 2'000 CHF 5'000 CHF
• Couverture casco*
  VolIncendieBris de glaceFouineObjets emportésForce de la natureAnimauxVandalismeParkingProtection juridiqueAccident: conducteur, passager
• Garage fermé*
  Oui Non
• Dépannage*
  Non Suisse Suisse et Europe
• Retour

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• Questionnaire voiture

• Etes-vous assuré en tant que détenteur du véhicule*
  Oui Non
• Avez-vous été impliqué dans un accident?*
  Oui Non
• Détail de l'accident*
• Retour

  Suivant

• Protection juridique

• Type de couverture*
  Privée Circulation Privée et circulation
• Personne(s) à assurer*
  Individuelle Famille
• Retour

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• 3ème pilier

• Que voulez-vous dans votre offre?*
  Garantie à échéance Garantie décès Échéance et décès
• Voulez-vous une prime ou assurer un capital?*
  Prime périodique Capital assuré
• A combien voulez-vous votre prime ?*
• A combien voulez-vous assurer votre capital ?*
• Mode de paiement*
  Mensuel Trimestriel Semestriel Annuel
• Situation professionnelle*
  Salarié Indépendant Autre
• Quel est votre métier?*
• Vos coordonnées sont-elles différentes de la personne à assurer ?*
  Oui Non
• Retour

  Suivant

• RC

• Nombre d'adulte(s)*
  1 2 3 4 5
• Nombre d'enfant(s)*
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• Conditions de logement*
  Location Propriété
• Habitez-vous chez vos parents?*
  Oui Non
• Retour

  Suivant

• Ajout d'une assurance ménage ?
  Oui Non
• Retour

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• Ménage

• Nombre de pièce(s)*
  1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 et plus
• De quel type de bâtiment s'agit-il?*
  Maison plurifamiliale Maison familiale Domicile secondaire Bâtiment agricole Commerce
• Habitez-vous chez vos parents?*
  Oui Non
• Nombre d'adulte(s)*
  1 2 3 4 5
• Nombre d'enfant(s)*
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• Conditions de logement*
  Location Propriété
• Construction massive?*
  Oui Non
• Somme d'assurance*
• Vol hors du domicile?*
  Oui Non
• Somme d'assurance*
  1'000 CHF 2'000 CHF 3'000 CHF 4'000 CHF
• Retour

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• Assistance

• Personne(s) à assurer*
  Moi uniquement Plusieurs personnes
• Ma ou mon partenaire*
  Oui Non
• Combien d'enfants ? *
• Combien d'autres adultes ? *
• Frais d'annulation*
  Oui Non
• Assistance aux personnes*
  Oui Non
• Assistance automobile*
  Oui Non
• Retour

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• Données personnelles

• Titre*
  Monsieur Madame Entreprise
• Raison Sociale*
• Nom - prénom*
  NomPrénom
• Adresse*
  Adresse de la rue

  Adresse de la rue (2ème ligne)

  VilleÉtat/Région

  Code Postal
• Nationalité/Permis*
• Date de naissance*
   .Jour .Moisan
• Adresse e-mail*
  example@example.com
• Numéro de téléphone*
• Nom du conseiller*
  Angelica Santoro André Ramos Arnaud Gaspoz Betim Ramosaj Fabio Dos Santos Vincent Thétaz Aucun
• date du permis de conduire
• Soumission
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