Betalingsregeling

1

Datum :* This field is required.

Datum

2

Lidnummer :* This field is required.

3

Naam :* This field is required.

Voornaam

Achternaam

4

E-mail adres :* This field is required.

example@example.com

5

U vraagt een betalingsregeling aan?* This field is required.

JANEE

6

Hoeveel moet u ons betalen* This field is required.

7

Hoeveel kunt u ons betalen per maand?* This field is required.

€ 2.50 per maand

€ 5.00 per maand

€ 7,50 per maand

€ 10,00 per maand

8

Kunt u dit voorstel iedere maand voldoen?* This field is required.

JANEE

9

AVG Bepaling :* This field is required.

Ik geef de Direkte Democratie Nederland toestemming om mijn gegevens te gebruiken.

Mijn gegevens blijven binnen de Direkte Democratie Nederland.

Ik weet dat ik het niet nakomen van de regeling, het risico loop dat er gerechtelijke stappen worden genomen,

Ik weet dat ik zonder reden van opgave mijn toestemming kan intrekken, maar betekent niet dat de betalingsregeling komt te vervallen.