Betalingsregeling

1

Datum :* This field is required

Datum

Press
Enter

2

Lidnummer :* This field is required

Press
Enter

3

Naam :* This field is required

Voornaam

Achternaam

Press
Enter

4

E-mail adres :* This field is required

example@example.com

Press
Enter

5

U vraagt een betalingsregeling aan?* This field is required

JANEE

Press
Enter

6

Hoeveel moet u ons betalen?* This field is required

Press
Enter

7

Hoeveel kunt u ons betalen per maand?* This field is required

€ 2.50 per maand

€ 5.00 per maand

€ 7,50 per maand

€ 10,00 per maand

Press
Enter

8

Kunt u dit voorstel iedere maand voldoen?* This field is required

JANEE

Press
Enter

9

Wilt u stukken meesturen om uw aanvraag kracht bij te zetten?Dit is niet verplicht.

Drag and drop files here

Select files to upload

Max. file size: 10.6MB

upload bestanden

Press
Enter

10

AVG Bepaling :* This field is required

Ik geef de Direkte Democratie Nederland toestemming om mijn gegevens te gebruiken.

Mijn gegevens blijven binnen de Direkte Democratie Nederland.

Ik weet dat ik het niet nakomen van de regeling, het risico loop dat er gerechtelijke stappen worden genomen,

Ik weet dat ik zonder reden van opgave mijn toestemming kan intrekken, maar betekent niet dat de betalingsregeling komt te vervallen.

Press
Enter