Ansøgning om afklaringssamtale

You can always press Enter⏎ to continue

Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform

Velkommen

Udfyld alle spørgsmål og indsend ansøgningsskemaet. Såfremt der er grundlag for en gratis og uforpligtende 60 minutters afklaringssamtale modtager du forslag til tidspunter på en sms. Hvis grundlaget for en samtale ikke er til stede modtager du afslag.

14Questions

Language

Dansk

1
Navn
Fornavn
Efternavn
2
Email
example@example.com
3
Telefonnummer
Områdekode
Telefonnummer
4
Dato for udfyldelse af ansøgning
Date
År
Måned
Dag
5
Nuværende månedlig indkomst
Under kr. 30.000,-
Over kr. 30.000,-
6
Beskriv det problem, som du ønsker at få løst.(f.eks.: indre uro, søvnbesvær, usikkerhed, kortluntet, lavt selvværd, tankemylder, fysiske symptomer, m.m.)
7
Hvor hyppigt og intenst oplever du dit problem?? (konstant, daglig, ugentlig, månedlig, lejlighedsvis)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
8
Hvor stor en værdi vil det have for dig at få dit problem løst?
Ringe værdi
Middel værdi
Høj værdi
Kritisk og afgørende for mit liv
9
På en skala fra 1-10, hvor 10 er det værste, hvor smertefuldt er dit problem?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
Hvad er den største forhindring for at slippe dit problem? (Sådan som du oplever det...)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
11
Hvor parat og i stand er du lige nu til at investere i din forandring?
Jeg er både parat og i stand til at investere den nødvendige tid og økonomi i at komme helt i mål.
Jeg er parat til at komme i mål, men jeg skal have fundet de økonomiske midler til at få hjælp.
Jeg er parat, men har på nuværende tidspunkt ikke økonomiske ressourcer til at få hjælp.
Jeg er i tvivl om, hvorvidt jeg er helt parat endnu og har heller ingen økonomiske ressourcer til at få hjælp udefra.
12
Hvis vores samtale viser grundlag for, at jeg kan give dig et tilbud på, at du får dit problem løst - hvor committet er du så til at følge instruktioner for at nå dit mål?
Jeg vil gøre alt i min magt og være yderst opmærksom, lydhør og handlekraftig.
Jeg vil gøre alt, hvad jeg kan indenfor de rammer, som jeg nu engang føler mig sat i.
Jeg kan gøre hvad jeg kan, men kan ikke garantere for, at jeg altid er lige motiveret.
Du må gøre det for mig, jeg kan ikke.
13
Hvorfor løser du ikke bare selv dit problem? Er du sikker på, at du ikke kan løse det på egen hånd?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Tak for din besvarelse. Du vil modtage svar fra mig på sms indenfor 48 timer. Din besvarelse og alt indhold slettes lige så snart du har enten fået en afvisning eller gennemført afklaringssamtalen iht. GDPR. Hvis du har spørgsmål eller kommentarer, så indtast de venligst herunder.
Should be Empty:

Question Label

1 of 14See AllGo Back

Save & Continue Later

Your form is saved successfully!

If you want to continue answering your form later, please enter the email address you would like to send the link to:

Please enter a valid email address.

Something went wrong while saving your answers. Please try again.

Email has been sent successfully.

Save your progress

OR

Already have an account? LOGIN

Skip Create an Account

Save your progress

Name

Email Address

Password

I agree to theTerms of ServiceandPrivacy Policy

Your form submission has been saved as a draft.

If you want to continue answering your form later, please enter the email address you would like to send the link to:

Save your progress

OR

Username or email

Password

Forgot Password?

Your form submission has been saved as a draft.

We’ve sent you an email with a link to complete your submission.