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  • Chers Parents,  
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    Merci de bien vouloir compléter le dossier d’inscription de votre enfant afin que nous soyons en mesure de lui proposer le programme le plus sécurisé et le mieux adapté à ses besoins.  
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     Ce dossier est spécifique à l'inscription d'un seul enfant malade de 6 à 17 ans.
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    Le dossier d'inscription de votre enfant est composé de 2 parties :  
     
    LE DOSSIER ADMINISTRATIF à compléter par les parents
    + LE DOSSIER MEDICAL ET LES FICHES SPECIFIQUES à compléter par le médecin qui adresse l'enfant à L'ENVOL 
     
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    IMPORTANT
     
    LE DOSSIER NE PEUT PAS ËTRE PRIS EN COMPTE SI VOUS NE CLIQUEZ PAS SUR LE BOUTON ENVOYER DE LA PAGE 6 (Il faut aller jusqu'à la toute derniére page et recevoir une notification aprés l'envoi)! 
      .
    Tout dossier incomplet entraînerait le retard de l’inscription éventuelle de votre enfant.
    Remplir ce dossier ne garantit en aucun cas l’inscription définitive de votre enfant à un séjour.
    L'inscription vous sera confirmée après examen et validation du dossier par la direction médicale de L'ENVOL 
     .
     .
     .
    Pour toute question, n'hésitez pas à nous contacter : 
    L'ENVOL - Service médical
    E-mail : familles@lenvol.asso.fr 
    Téléphone : 01.81.69.49.72 - 07.62.31.33.44
  • ENFANT
     
  • Sexe*


  • Français courant
  • Adresse habituelle de votre enfant
     
  • Situation familiale*
  • Pour votre enfant, s'agit-il de sa 1ère séparation du milieu familial*
  • Votre enfant a-t-il déjà séjourné à L'ENVOL*

  • MERE

  • PERE
     
  • PERSONNE TITULAIRE DE L'AUTORITE PARENTALE
     
  • Personne titulaire de l'autorité parentale*

  • PERSONNE à contacter en cas d'URGENCE ou d'IMPOSSIBILITE de joindre les parents pendant le séjour
     
  • FRERES & SOEURS
     
  • Date de naissance
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Date de naissance
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Date de naissance
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Date de naissance
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • DISPONIBILITES : Attention, date limite de candidature au 14 juin 2019
  • Merci de bien vouloir cocher les dates où votre enfant serait disponible*
  • MEDECIN REFERENT
     
  • Autre professionnel de santé 
     
  • Profession

  • Si besoin, l'équipe de L'ENVOL prendra contact avec le médecin hospitalier, le médecin traitant de votre enfant ou le professionnel indiqué ci-dessus.
     
  • Merci de répondre précisément aux questions suivantes afin de nous permettre d"accueillir votre enfant dans les meilleures conditions possibles en répondant à ses besoins particuliers et aux exigences médicales.
     
  • L"enfant connaît-il sa maladie*
  • PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE 
  • Votre enfant a-t-il/elle déjà eu la varicelle?*
  • Votre enfant est-il/elle à jour des ses vaccinations obligatoires?*
  • Allergies et régimes alimentaires : (nous ne servons pas de viande Hallal, merci de nous préciser sans viande et non sans porc si vous mangez Hallal)*
    Rows
  • Précautions particulières :*
    Rows
  • PERSONNALITE
     
  • L'enfant a-t-il/elle des problèmes de comportement, qu'il serait nécessaire de signaler et qui pourrait avoir une incidence sur l'expérience de l'enfant à L'ENVOL*
  • MEDICAMENTS
     
  • Si votre enfant prend des médicaments ou utilise un matériel spécifique, veuillez :
     
  • - Joindre une photocopie des dernières ordonnances
     
  • - Le munir de tous les médicaments et matériel nécessaires pour la durée du séjour, soit 7 jours
     
  • IMPORTANT
  • Le service médical de L'ENVOL ne fournit aucun médicament et matériel à l"exception de médicaments courants (pour fièvre, maux de tête, problèmes digestifs, etc) et pansements (pour coupures, contusion, etc)
     
  • AUTORISATIONS
     
  • Nous, soussigné(e)s 
  • représentants légaux de l'enfant :
     
  • AUTORISATIONS GENERALES
     
  • Nous AUTORISONS, notre enfant à participer aux activités proposés par L'ENVOL( Escalade, Aventure,Théâtre, Cuisine, Arts-plastiques, Mini-ferme, Vidéo, Radio et Studio Photo ...)*
  • AUTORISATION TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES
     
  • Les informations recueillies dans le dossier d’inscription sont nécessaires pour l’étude de la candidature de votre enfant et font l’objet d’un traitement informatique destiné au secrétariat de l’association L’ENVOL qui en sera le seul destinataire et qui entrera toutes ces informations dans sa base de données.
     
  • AUTORISATION DROIT A L'IMAGE

  • J'autorise L'ENVOL, seriousfun children's network, leurs partenaires respectifs, et les différentes parties permises par L'ENVOL à filmer et photographier mon enfant cité précédemment.

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    Ces images seront susceptibles d'être utilisées dans le cadre de la communication Interne/Externe de l'association. Cela inclue la réalisation de tout support (impression de photos, réalisation de vidéos) pouvant être utilisé par les enfants pendant le séjour, ainsi que la création de supports d'informations (brochures, dossiers, site internet...), l'illustration du projet de l'association pendant les réunions d'informations (avec le personnel médical/ paramédical, les bénéficiaires, les autres associations, les familles, les partenaires, etc...), mais aussi pour la promotion de l'association et la recherche de partenaires (publications de presse,...). L'autorisation écrite des parents est indispensable à cette utilisation. Cette autorisation est valable pendant toute l'année 2019 lors des différents événements organisés par L'ENVOL.

     .

    Dans le respect de vos enfants L'ENVOL s'engage à n'en faire aucune exploitation commerciale ni aucun usage autre que celui se rapportant à l'activité de l'association.

  • Autorisation droit à l'image*
  • REGLEMENTATION
     
  • Notre politique ne prévoit pas de contact direct entre les enfants et les parents durant le séjour.
    Cette politique a pour but de permettre aux enfants de s'installer et de s'habituer à leur nouvel environnement.
    Pour avoir des nouvelles de votre enfant pendant le séjour, nous mettrons en place un systéme de communication avec l'équipe de L'ENVOL.
    Les objets jugés dangereux ou pouvant l'être ne seront pas tolérés sur nos séjours.
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations vous concernant, en vous adressant au siége social de l'association à l’adresse suivante : Association L’ENVOL, 11, rue Marbeuf, 75008 PARIS.
     
     
     
     
     
    ATTENTION : POUR VALIDER LE FORMULAIRE IL FAUT IMPERATIVEMENT CLIQUER SUR LE BOUTON "ENVOYER" TOUT EN BAS DE LA PAGE SUIVANTE ! L'INSCRIPTION NE PEUT PAS ETRE PRISE EN COMPTE SI CE N'EST PAS FAIT!
     
  • Si vous n'avez pas la possibilité de scanner ces documents pour les joindre à ce formulaire, les copies papier de ces documents sont à nous adresser par courrier à l'adresse suivante :
     
    L'ENVOL - Service médical
    216 avenue Jean Jaurès
    75019 PARIS
     
    Ou par mail à
    familles@lenvol.asso.fr
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  • Vous trouverez ci joint, le dossier médical à télécharger et faire remplir par le médecin :
  • Nous vous rappelons que pour faciliter une bonne gestion de votre dossier, il est important de nous adresser toutes les pièces citées ci-dessus et de vérifier les dates de validité des documents.Merci de votre compréhension
     
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  • Pour adhérer à l'association suivre ce lien: https://www.helloasso.com/associations/l-envol/adhesions/devenir-adherent-a-l-envol
     
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