Aanmeldformulier deelnemer Autdoorkampen

Aanmelding voor deelnemers
Vragen voor deelnemers bij aanmelding via de website
Naam *

Voornaam Achternaam

Adres

Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Geboortedatum *
Telefoon
E-mail *
Persoonlijke gegevens
Recente IQ-score
Eigenschappen die bij jou passen:

Actief Blij Rustig AD(H)D Druk Structuur Vrolijk Groepsmens Gezelligheid Alleen zijn Autisme (elke vorm) Spelletjes doen Sporten Lezen Angst Begeleid wonend Thuiswonend Zelfstandig wonend Op een groep wonend Boos
Heb je naast AD(H)D of ASS nog andere diagnoses waar wij van op de hoogte moeten zijn?
Wat denk je van de volgende situaties:
Slaapkamer delen met anderen

Oké Niet oké
Activiteiten doen met de hele groep

Oké Niet oké
Aan tafel eten met minimaal 15 personen

Oké Niet oké
Zelfstandig medicatie innemen (als je dat gebruikt)

Oké Niet oké
Zelfstandig douchen en aankleden

Oké Niet oké
Je houden aan een vast programma

Oké Niet oké
Begeleid worden in een groepje van 3 door 1 begeleider

Oké Niet oké
Begeleid worden door een eigen begeleider

Oké Niet oké
Wat zijn dingen die jij lastig vindt?
Kruis aan wat voor jou lastig kan zijn:

Anderen accepteren Als anderen zich met jou bemoeien Samen zijn met anderen Alleen zijn Afspraken maken met je begeleider Vertellen wanneer er iets niet lukt Zonder bekenden op vakantie Moeten eten wat er op tafel komt Keuzes maken Aangeven wanneer je boos/geïrriteerd bent Nachten Douchen Aankleden Op tijd zijn Praten met anderen
Wat moeten wij bij deze vooraanmelding echt nog van jou weten?
Bijvoorbeeld: Slik je medicijnen (welke?) of heb je angsten (waarvoor)? Alles wat je over jezelf wilt vertellen mag je hier opschrijven.
Voeg een foto van jezelf toe

Selecteer foto
Blader in je computer naar een foto van jezelf. Cancel of
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm