Анкета
Для суррогатных матерей и доноров яйцеклеток
Ваше имя:
*
Номер телефона:
*
Адрес
Страна
Область
Город (Населенный пункт)
Район
Населенный пункт
Дата рождения:
*
.
День
.
Месяц
Год
Дата
Поных лет
*
На момент заполнения анкеты
Откуда Вы узнали о нас?
Друзья или коллеги
Поиск в Google
Реклама
Социальные сети
Other
Рост:
*
В сантиметрах
Вес:
*
В килограммах
Группа крови:
1
2
3
4
Резус фактор (Rh):
Положительный
Отрицательный
Натуральный цвет волос:
*
Блондинка
Русая
Рыжая
Брюнетка
Цвет глаз:
*
Голубые
Серые
Синие
Светло-карие
Тёмно-карие
Зелёные
Other
Образование:
Начальное (школьное)
Среднее (профессиональное, техническое)
Неполное высшее (бакалавр)
Высшее (специалист, магистр и т.д.)
Семейное полжение:
*
Не замужем
Замужем
В разводе
Гражданский брак
Other
Есть ли у Вас дети:
*
Да
Нет
Возраст и дата рождения детей:
Если есть
Рост и вес детей при рождении:
Если есть
Кесарево сечение:
Да
Нет
Аборты:
Да
Нет
Операции на матке, яичниках:
Да
Нет
На каком сроке беременности произошли роды
Неделя беременности (например: 39)
Кем работаете:
Наличие опыта в донорстве ооцитов (яцеклеток)
*
Есть
Нет
Наличие опыта в суррогатном материнстве
*
Есть
Нет
Курите ли Вы:
*
Да
Нет
Ваше хобби:
Сколько дней длится Ваш менструальный цикл (от начала месячных до начала следующих месячных):
Размер ноги:
Размер бюста:
Национальность:
Аллергия:
Продукты, лекарства и т.д.
Отправить анкету
Should be Empty: