Inschrijvingsformulier - Bulletin d'adhesion

Inschrijvingsformulier - Bulletin d'adhesion

Belgische Briard Club v.z.w. - Club Belge du Berger de Brie a.s.b.l.
Lid van de Koninklijke Kynologische Unie Sint-Hubertus / à la Union Royale Cynologique Saint-Hubert n°688
Bank / Banque : BE97 0015 5875 6149
Maatschappelijke zetel / Siège social:
Demerstraat 30, 3770 Membruggen - Riemst

www.briardclub.be
Ik wens mij bij de B.Br.C. aan te sluiten / Je souhaite m'affelier au C.B.Br.: *

als lid (België) - comme membre (Belgique): 35€ als gezinslid - comme membre de la famille 5€ als BUITENLANDS lid/ en membre ETRANGER: 45€ als gezinslid buitenland / comme membre de la famille l'éntranger: 5€
Naam lid / Nom membre

Voornaam /Prenom Achternaam / Nom
Naam gezinslid (2de, 3de... persoon van het gezin) / Nom membre de Famille (2'ieme, 3'ieme... personne de famille)

Voornaam / prenom Achternaam / Nom

Adres / Adresse *

GSM nr
+32 xxx xxx xxx
Tel nr
+32 xxx xxx xxx
Email *
example@example.com
Naam van uw briard(s) geslacht/kleur/vader/moeder/fokker
Nom de votre (vos) briard(s)/sexe/couleur/pére/mére/producteur
Gedaan te / Faite à
De / Le

- Maand - Dag Jaar
Datum
Totaal te betalen / Total à payer
Vermeld bij de betaling je naam / Mentionner votre nom lors du paiement:

Betaal gelijktijdig met de inschrijving / Payer simultanément avec l'inscription!

B.Br.C.- C.B.Br:

BE97 0015 5875 6149

IBAN: BE97 0015 5875 6149 - BIC (Swift) : GEBABEBB
Should be Empty: