Inschrijvingsformulier - Bulletin d'adhesion

Inschrijvingsformulier - Bulletin d'adhesion - Registration form

Belgische Briard Club v.z.w. - Club Belge du Berger de Brie a.s.b.l.
Lid van de Koninklijke Kynologische Unie Sint-Hubertus / à la Union Royale Cynologique Saint-Hubert n°688
Bank / Banque : BE97 0015 5875 6149
Maatschappelijke zetel / Siège social:
Demerstraat 30, 3770 Membruggen - Riemst - Belgium

www.briardclub.be
Ik wens mij bij de B.Br.C. aan te sluiten / Je souhaite m'affelier au C.B.Br. / I wish to join B.Br.C. : *

als lid (België) - comme membre (Belgique): 35€ als gezinslid - comme membre de la famille 5€ als BUITENLANDS lid / en membre ETRANGER / as a foreign member: 45€ als gezinslid buitenland / comme membre de la famille l'éntranger / as family member foreign: 5€
Naam lid / Nom membre / Member name *

Voornaam / Prenom / First name Achternaam / Nom / Last name
Geboortedatum / Date de naissance / Date of birth *

Maand Dag Jaar
Datum
Naam gezinslid (2de, 3de... persoon van het gezin) / Nom membre de Famille (2'ieme, 3'ieme... personne de famille) Member name family member (2nd, 3th, ... member of family)

Voornaam / prenom / First name Achternaam / Nom / Last name
Geboortedatum / Date de naissance / Date of birth

Maand Dag Jaar
Datum
Adres / Adresse / Address *

Straat en nr/ Rue et nr / Street and nr.

Straat en Huisnummer 2e regel

Plaats / Lieu / City

Postcode / Code postal / Postal code Land / Pays / Country
GSM nr
+32 xxx xxx xxx
Tel nr
+32 xxx xxx xxx
Email *
example@example.com
Naam van uw briard(s) geslacht/kleur/vader/moeder/fokker
Nom de votre (vos) briard(s)/sexe/couleur/pére/mére/producteur / Briard name(s)/sex/colour/father/mother/breeder
Gedaan te / Faite à / Subscription done at
De / Le / Date

Dag Maand Jaar
Datum
Totaal te betalen / Total à payer / Total to pay
Vermeld bij de betaling je naam / Mentionner votre nom lors du paiement / Mention your name with the payment:

Betaal gelijktijdig met de inschrijving / Payer simultanément avec l'inscription / Pay simultaneously with the registration

B.Br.C.- C.B.Br:

BE97 0015 5875 6149

IBAN: BE97 0015 5875 6149 - BIC (Swift) : GEBABEBB
Should be Empty:

Inschrijvingsformulier - Bulletin d'adhesion - Registration form