Inskrivningsformulär Boden

Kontrollera att du är påväg att skicka till rätt klinik innan du fortsätter.
Boden
Uppgifter om kund

Fyll i dina uppgifter
* = obligatorisk uppgift
Namn *
För- och efternamn
Pers.nr. *
Adress *

Adress

Street Address Line 2

Stad

Postnummer
E-post *
Vänligen ange för att kunna ta emot bekräftelse.
Tel.nr. *
Nyregistrering av djur

Fyll i djurets uppgifter
Namn *
Ras *
Födelsedatum *
Kön *
Försäkringsbolag *
Lämna X om djuret är oförsäkrat.
Försäkringsnummer *
Lämna X om djuret är oförsäkrat.
Kastrerad? *

Ja Nej
Betalning

För att underlätta när du kommer till oss ber vi dig att ange vilken betalningsmetod du föredrar här nedan.
Betalningssätt *

Kort Swish Human Finans / Faktura
Du har valt "Human Finans / Faktura", detta innebär att vi behöver göra en kreditupplysning på dig. Godkänner du detta? *

Ja Nej
Godkänner du att vi tar emot och lagrar dina uppgifter i enlighet med GDPR? *

Ja Nej
Vänligen godkänn kreditupplysning eller välj ett annat betalsätt. För att kunna välja nytt betalsätt måste du välja "Ja" på "Du har valt Human Finans...".
Should be Empty:

Uppgifter om kund