Scheda di prima segnalazione ai servizi di cure palliative

Indicare il setting di cura proposto

HOSPICEAMBULATORIOASSISTENZA DOMICILIARE (UCP dom)
Nome e Cognome del paziente*
Data di nascita del paziente*
Luogo di nascita del paziente*
Comune di residenza del paziente*
Indicare il comune dove risiede il paziente
Indirizzo di residenza del paziente*

Indicare la via/Piazza seguita dal numero civico

Indirizzo Riga 2

Nazione / Provincia

Codice Postale

Famigliare/persona di riferimento*
Grado di parentela*
Numero di telefono famigliare/persona di riferimento*
Eventuale altro recapito telefonico
Attualmente il paziente si trova*

OspedaleDomicilioAltro
Se il paziente si trova in Ospedale o in altro luogo di cura, indicare il nome della struttura, il reparto presso cui è ricoverato/a e il numero di telefono del reparto
Proponente*

MMG/PDFMedico specialista
Il paziente vive*

SoloCon un famigliareCon badanteAltro
Fragilità

Presenza di minoriPresenza di disabilità fisica/psichicaAltro
Diagnosi principale*
Diagnosi secondaria
Prognosi presunta*

Inferiore a 15ggInferiore a 1 meseInferiore a 3 mesiMaggiore o uguale a 3 mesi
Grado di autonomia*

AutonomoParzialmente autonomoNon autonomo
Segni e sintomi

DoloreNausea/vomitoAgitazione/irrequitezzaItteroEmorragia/elevato rischio emorragicoComizialitàDispnea a riposo/per sforzi minimiAnasarca/ascite refrattaria
Complessità

Ossigeno terapiaLDP (Lesione da pressione)Medicazioni complesse
Telefono del compilante*
Email del compilante*
Per favore compila anche la richiesta su ricettario regionale che potrai inviare via mail o lasciare al famigliare
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