Scheda di prima segnalazione ai servizi di cure palliative

Scheda di prima segnalazione ai servizi di cure palliative

Il modulo è utilizzabile per l’accesso ai servizi di cure palliative residenziali, ambulatoriali e domiciliari. Per informazioni: assistenza@hospicediabbiategrasso.it Tel. 02/94963802
Indicare il setting di cura proposto

HOSPICE AMBULATORIO ASSISTENZA DOMICILIARE (UCP dom)
Nome e Cognome del paziente *

Nome Cognome
Data di nascita del paziente *
Luogo di nascita del paziente *
Indirizzo di residenza del paziente *

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

Città
Famigliare/persona di riferimento *

Nome Cognome
Grado di parentela *
Numero di telefono famigliare/persona di riferimento *

Prefisso Numero di Telefono
Eventuale altro recapito telefonico

Prefisso Numero di Telefono
Attualmente il paziente si trova *

Ospedale Domicilio
Se il paziente si trova in Ospedale, indicare il nome dell'Ospedale, il reparto presso cui è ricoverato/a e il numero di telefono del reparto
Proponente *

MMG/PDF Medico specialista
Il paziente vive *

Solo Con un famigliare Con badante
Fragilità

Presenza di minori Presenza di disabilità fisica/psichica
Diagnosi principale *
Diagnosi secondaria
Prognosi presunta *

Inferiore a 15gg Inferiore a 1 mese Inferiore a 3 mesi Maggiore o uguale a 3 mesi
Grado di autonomia *

Autonomo Parzialmente autonomo Non autonomo
Segni e sintomi

Dolore Nausea/vomito Agitazione/irrequitezza Ittero Emoraggia/elevato rischio emorragico Comizialità Dispnea a riposo/per sforzi minimi Anasarca/ascite refrattaria
Complessità

Ossigeno terapia LDP (Lesione da pressione) Medicazioni complesse
Telefono del compilante *

Prefisso Numero di Telefono
Email del compilante *
es. mariorossi@hospicediabbiategrasso.it
Per favore compila anche la richiesta su ricettario regionale che potrai inviare via mail o lasciare al famigliare
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