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Anamnesbogen
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Anrede:
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Frau
Herr
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2
Vorname:
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4
Straße, Hausnummer:
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5
PLZ:
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6
Wohnort:
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7
Telefonnummer
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8
Telefonnummer (2)
Geben Sie hier Ihre Telefonnummer ein.
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9
Fax
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10
E-mail:
Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse ein.
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11
Versicherung:
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12
Beruf:
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13
Hausarzt:
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14
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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Hausarzt
Empfehlung / Netzwerk
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Sonstiges
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15
Grund Ihres heutigen Besuchs?
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16
Angaben zu Vorerkrankungen und allgemeine Anamnese
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Diabetes mellitus
Hoher Blutdruck
Herzerkrankung
Herzschrittmacher
Schlaganfall
Herzinfarkt
Tumorerkrankung
Neurologische Erkrankung
Infektionskrankheit (HIV, Hepatitis, etc.)
Psychische Erkrankung
Anfallsleiden
Rauchen Sie?
♀ Sind Sie schwanger?
Diabetes mellitus
Hoher Blutdruck
Herzerkrankung
Herzschrittmacher
Schlaganfall
Herzinfarkt
Tumorerkrankung
Neurologische Erkrankung
Infektionskrankheit (HIV, Hepatitis, etc.)
Psychische Erkrankung
Anfallsleiden
Rauchen Sie?
♀ Sind Sie schwanger?
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
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17
Besteht eine Allergie?
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Ja
Nein
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Ja
Nein
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18
Nehmen Sie Medikamente ein? (u. a. Blutverdünner)
wenn ja, Bitte reichen Sie uns den Medikamenten-plan ein.
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Ja
Nein
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Ja
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19
Urologische Operationen?
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Ja
Nein
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Ja
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20
Allgemeine Operationen ?
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Ja
Nein
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Ja
Nein
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21
Wurde bei Ihnen jemals eine Darmspiegelung (Coloskopie) durchgeführt?
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Ja
Nein
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Ja
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22
Wollen Sie an eine Kontrolluntersuchung erinnert werden?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
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23
Einwilligung der persönlichen Daten
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten allen Mitarbeitern der Praxis – sofern dies für meine Behandlung erforderlich ist – zugänglich sind. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass alle Mitarbeiter zur Verschwiegenheit verpflichtet sind und diese eine Verschwiegenheitserklärung unterschrieben haben. Meine Daten dürfen im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte, z. B. Fachärzte, Psychotherapeuten oder Kostenträger, übermittelt werden. Dies kann jederzeit widerrufen werden. Hiermit bestätige ich dass ich diese Datenschutzerklärung durchgelesen und zur Kenntnis genommen habe. ( Mehr erfahren (Link) → https://urosana-landshut.de/datenschutz )
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