Intrekking machtiging
Ondergetekende trekt hierbij de machtiging in die verleend is aan Stichting Leids Universiteits Fonds om van ondergenoemde rekening bedragen af te schrijven om de volgende reden
Voornaam
*
Achternaam
*
Adres
*
E-mail
*
example@example.com
Telefoonnummer
-
Bankrekeningnummer (IBAN)
*
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Verklaring aanvrager
*
Ja, hierbij verklaar ik bovenstaand formulier naar waarheid te hebben ingevuld. (Doormiddel van het invullen en indienen van dit formulier wordt uw lopende machtiging bij het Leids Universiteits Fonds stopgezet.)
Versturen
Should be Empty: