Intrekking studentlidmaatschap
Ondergetekende trekt hierbij de machtiging in die verleend is aan Stichting Leids Universiteits Fonds om van ondergenoemde rekening bedragen af te schrijven om de volgende reden
Na het opzeggen van mijn LUF studentlidmaatschap, maak ik geen gebruik meer van de LUF kortingspas
Voornaam
*
Achternaam
*
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
E-mail
*
example@example.com
Telefoonnummer
-
Bankrekeningnummer (IBAN)
*
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Verklaring aanvrager
*
Ja, hierbij verklaar ik bovenstaand formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Ja, ik stuur mijn LUF-pas op naar Leids Universiteits Fonds, Antwoordnummer 10318, 2300 WB Leiden.
Versturen
Should be Empty: