Association Neuchâteloise de Jiu-Jitsu
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Pour qui est la demande d'adhésion ?
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Moi-même
Mon enfant
Mes enfants
Je suis
Une femme
Un homme
Nombre d'enfants à inscrire
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1
2
3
Mon identité
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Prénom
Nom
Ma date de naissance
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Day
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Month
Year
jour mois année
Je suis le parent (père ou mère)
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Prénom
Nom
Ma date de naissance (père ou mère)
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Day
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Month
Year
jour mois année
Mon premier enfant est
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Une fille
Un garçon
Mon enfant est
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Une fille
Un garçon
Identité de mon premier enfant
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Prénom
Nom
Identité de mon enfant
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Prénom
Nom
Date de naissance de mon premier enfant
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Day
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Month
Year
jour mois année
Date de naissance de mon enfant
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Day
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Month
Year
jour mois année
Le numéro d'assuré(e) de mon premier enfant
Le numéro d'assuré(e) de mon enfant
Mon deuxième enfant est
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Une fille
Un garçon
Identité de mon deuxième enfant
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Prénom
Mom
Date de naissance de mon deuxième enfant
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Day
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Month
Year
jour mois année
Le numéro d'assuré(e) de mon deuxième enfant
Mon troisième enfant est
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Une femme
Un homme
Identité de mon troisième enfant
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Prénom
Nom
Date de naissance de mon troisième enfant
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Day
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Month
Year
jour mois année
Le numéro d'assuré(e) de mon troisième enfant
Mon e-mail
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exemple@gmail.com
Mon adresse
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Rue et numéro
Complément d'adresse
Ville
État
Code postal
Mon numéro de téléphone
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-
076
123 45 67
Un second numéro de téléphone
-
076
123 45 67
Je suis assuré(e) chez
Indiquer le nom de votre assurance
Mon numéro d'assuré(e) est
Adresse de mon assurance
Rue et numéro
Complément d'adresse
Ville
État
Code postal
Type d'adhésion et cotisation pour enfants
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Annuel : 660.- (payable en 4x)
Type d'adhésion et cotisation pour adultes
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Annuel : 840.- (payable en 4x)
Date de commencement souhaitée
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Day
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Month
Year
jour mois année
Quel est votre objectif en pratiquant le Jiu-Jitsu ?
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Décrivez vos propres critères de succès dans la réalisation de votre objectif.
Quel est votre objectif en faisant pratiquer le Jiu-Jitsu ?
*
Décrivez vos propres critères de succès dans la réalisation de votre objectif.
Je certifie être assuré(e) ainsi que mon/mes enfant(s) en cas d'accident lors des cours dispensés à l'Association Neuchâteloise de Jiu-Jitu :
Oui
Je préfère payer
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En cash
Par virement bancaire
Fait à
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Signature du parent légal
Signature de l'Association Neuchâteloise de Jiu-Jitsu
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