SPMU Form

Address

Email
example@example.com
Phone Number

Landcode Phone Number
Beantwoord de volgende vragen astublieft:
Bent u zwanger? *

Ja Nee
Hebt u hemofilie?: *

Ja Nee
Hebt u chronische? *

Ja Nee
Hebt u huidziekte? *

Ja Nee
Hebt u verdoving allergie. *

Ja Nee
Hebt u diabetes? *

Ja Nee
Hebt u immunostoornis *

Ja Nee
Hebt u hart en vaatafwijking? *

Ja Nee
Geef u borstvoeding? *

Ja Nee
Hebt u een botox binnen 2 weken? *

Ja Nee
Gebruikt u asprin, paracetamol of bloedverdunner? *

Ja Nee
Bent u onder medicatie? *

Ja Nee
wat medicatie?
Verklaart hierbij het volgende: Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze permanente make-up. Ik vind mezelf gezond genoeg om deze permanente make-up te laten zetten. Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs. *

Ik heb de bovenstaande verklaringen gelezen en ga hiermee akkoord.
Date *

Month Day Year
Date Date Picker Icon
Handtekenen *

Clear
Should be Empty:

Microblading / SPMU Toestemmingformulier