Naam
*
Voornam
Achternam
Adres
*
Straat / huisnummer / toevoegen
Plaats
State / Province
Post Code
Email
*
example@example.com
Telefoon
*
-
Area Code
Phone Number
GEZONDSHEIDVERKLARING
Voor Wenkbrauw
BELANGRIJK: Heeft u oude tattoo / PMU?
Ja
Ne
Voor Lips
BELANGRIJK: Heeft u een voorgeschiedenis van koortslippen of herpes gehaf
Ja
Ne
Bent u zwanger?
*
Ja
Nee
Geef u borstvoeding?
*
Ja
Nee
Hebt u bloed disorder / ziekte ?
*
Ja
Nee
Hebt u huidziekte? ( eczeem, dermatitis, acne etc. )
*
Ja
Nee
Hebt u verdoving allergie.
*
Ja
Nee
Hebt u diabetes?
*
Ja
Nee
Laag immuunsysteem
*
Ja
Nee
Hebt u hart en hartprobleem
*
Ja
Nee
Gebruikt u asprin, paracetamol of bloedverdunner?
*
Ja
Nee
Gebruikt u roaccutane of andere medicatie voor de huid?
*
Ja
Nee
Hoe heb uw ons gevonden?
*
Via vrienden / familie
Facebook
instagram
Google
Other
Back
Next
Ik geef toestemming Edson Gonzales om een PMU te doen aan klant bovengenoemde
First Name
Last Name
Signature
*
Submit
Should be Empty: