Navn
*
Beløp
*
Belastes avdelingsnummer
*
Refunderes til kontonummer
*
Årsak
*
Kontaktperson
*
Telefonnummer
*
E-post
*
example@example.com
Bilag (må være bildeformat)
*
Last opp bilag
Cancel
of
Send krav om tilbakebetaling
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Should be Empty: