Formulaire

LE CERCLE DES PODENCOS

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FORMULAIRE DE PROPOSITION DE FAMILLE D'ACCUEIL
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Coordonnées
Nom et prénom*

PrénomNom de famille
Adresse*

Adresse de la rue

nom de rue ; 2ème ligne

VilleÉtat/Province

Code Postalpays
Téléphone domicile
Téléphone portable*
Email*
Profession
Votre foyer
Nombre de personnes
Nombre d'enfants
Âges des enfants
Un naissance est-elle prévue?

ouinon
Votre environnement
Vous habitez*

un appartementune maison
Si maison, est-elle mitoyenne ?

ouinon
Superficie du jardin en m2
Hauteur des clôtures
Quel type de clôtures avez-vous ? (murs, grillages, haies, etc)
Avez-vous des espaces verts autour de chez vous?

ouinon
Vos animaux
Avez-vous des chiens?*

ouinon
Nombre, races et âges
Décrivez leurs caractères
Avez vous des chats?*

ouinon
Nombre de chats
Vos animaux sont-ils ?

vaccinésstérilisésidentifiés
Autres animaux :
Pouvez-vous les isoler ?

ouinon
L'animal que vous souhaitez accueillir
Type d'animal

podencoautre
Sexe

mâlefemelle
Âge de l'animal
Seriez-vous prêt à accueillir un chien malade ou avec un handicap?

ouinon
Comment vivra le chien ?
Qui va s'occuper de l'animal?
Où dormira-t-il?*

Horaires d'absences des membres de la famille :*

Combien de promenades envisagez-vous par jour? (en dehors du jardin)
Durée des promenades
Que ferez-vous de l'animal pendant les vacances?*
Quels comportements d'un chien ne pourriez-vous ni gérer ni tolérer ?*
Avez-vous déjà rencontré des difficultés avec un chien ?
Si votre demande d'accueil est acceptée, quand seriez-vous prêt à accueillir le loulou ?
Comment avez vous connu notre association ? (moteur de recherche, forum, Seconde Chance, autre site, Facebook, etc)
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