Adhésion assurance Santé & Prévoyance- AXA
Votre adhésion à l'assurance AXA avec Frichti est gratuite. Il vous suffit de compléter le formulaire ci-dessous, de lire les documents, et de signer à la fin de ce bulletin pour être couvert pas l'assurance AXA.
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2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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Pays de naissance
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Je reconnais avoir pris connaissance du document d'information sur le produit d'assurance ainsi que la notice ci-dessus, je prends note que les garanties souscrites prendront effet immédiatement, et j'accepte qu'AXA utilise mes données à caractères personnel pour la gestion et exécution du contrat (lors d'un sinistre par exemple) :
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Je confirme adhérer au contrat Santé & Prévoyance AXA en apposant ma signature ci-dessous :
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