Inscription pour le passage du Muséobus

Demande d'inscription/réinscription

Muséobus de Mariemont
Créé par l’Administration générale de la Culture, le service du Muséobus du Domaine & Musée royal de Mariemont est un dispositif PECA.

La venue, l’entrée et les visites sont gratuites.

Pour que notre collaboration se passe dans les meilleures conditions, nous vous invitons à compléter ce formulaire attentivement. Vous pouvez trouver plus d'informations sur notre site https://musee-mariemont.be/fr/museobus .
Afin de valider votre inscription, il faut vérifier qu’un parking plat de 20m sur 8m existe pour la semi-remorque. *
Disposez-vous d'un espace de stationnement plat de 20 m sur 8 m indispensable pour notre venue ? Sans cet espace dans ou autour de votre établissement, le Muséobus de Mariemont ne pourra pas vous offrir ses services.*

OuiNon
Coordonnées de l’implantation*
Nom
Personne de contact :*

PrénomNom
Fonction de la personne de contact :*
Email de la personne de contact :*
exemple@exemple.com
Numéro de GSM de la personne de contact :*
/! Merci de compléter un formulaire par implantation.
Nom de l'implantation :*
Email de l'implantation :*
exemple@exemple.com
Rue
Code postal et localité
Téléphone/GSM
Courriel implantation - exemple@exemple.com
Numéro fase de l'implantation*
Adresse de l'implantation :*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleCode Postal

Province
Coordonnées personne de contact*

NomPrénomFonction
GSM
courriel - exemple@exemple.com
Le public de mon institution est :*

Scolaire primaireScolaire secondaireScolaire supérieurEnfants en stageEnfants en résidenceAdolescents en résidencePersonnes en situation d'handicapPatients en hôpital psychiatriqueOther
Vous pouvez acceuillir le Muséobus de Mariemont :*

Toute l'année scolaireToute l'année scolaire sauf pendant les examensPendant les congés scolairesOther
Sachant que le planning de l’exposition « Lepassé par 4 chemins » est complet, je souhaite inscrire mon implantationà :*

Une exposition (à partir de 2027-2028) dont le thème est encore en réflexion
Comment avez-vous connu le Service du Muséobus de Mariemont ?*

Lors d'une visite au Domaine & Musée royal de MariemontVia un dépliant publicitaireVia la presseVia internetVia le bouche-à-oreilleOther
Autorisez-vous le Domaine & Musée royal de Mariemont à collecter et utiliser vos données à caractère personnel pour vous tenir informé de ses activités ?*
Autorisez-vous le Domaine & Musée royal de Mariemont à collecter et utiliser vos données à caractère personnel pour vous tenir informé de ses activités ?*

OuiNon
Le public de mon institution est (scolaire primaire, enfants en stage, adolescents en difficulté, personnes en situation de handicap, patients en hôpital psychiatrique...) :
Nous pouvons accueillir le Muséobus
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