Questionnaire ESC

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Numéro de téléphone/ phone number: *
Date de naissance/ Birth date: *
Numéro de CES / ESC Number: *
Veuillez joindre un CV/ Upload your CV *

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Avez-vous le permis de conduire/ Have you got a driving license? *

Oui/ Yes Non/ No
Personne à contacter en cas d'urgence / Person to contact in case of emergency: *

Prénom/ First name Nom de famille / Surname
Numéro de téléphone/ Phone number of the emergency contact person *

Adresse (Personne à contacter en cas d'urgence / Person to contact in case of emergency): *

Adresse de la rue/ Street
Adresse de la rue (2ème ligne)/ Second line
Ville/ City	État/ Country
Code Postal/ Zip code	pays

Adresse/ Adress of the sending organisation

Adresse de la rue/ Street
Adresse de la rue (2ème ligne)/ second line
Ville/City	État/Country
Code Postal/Zip Code	pays

Nom de la personne chargée de l'envoi/ Name of the person in charge of:
Numéro de téléphone/ phone number:
Email:
Projet/ Project:
Vous postulez pour le(s) projet(s): / You are applying for the project(s): *

Association Noël Paindavoine MAS Marc Toussaint Foyer La Baraudelle Municipality of Attigny Bazeilles High School Montessori dans l'Aube CRIJ Champagne-Ardenne
Période de disponibilité/ Period of availability: *

Quelles sont vos compétences linguistiques en français? What is your french language level? *

	1	2	3	4	5

1 is Mauvais/Bad, 5 is Très bon/ Very good

Quelles sont vos compétences linguistiques en anglais? What is your language level in english? *

	1	2	3	4	5

1 is Mauvais/Bad, 5 is Très bon/ Very good

Pourquoi voulez-vous faire un CES en France?/ Why do you want to do ESC in France? *
Pourquoi ce projet en particulier? Why this project in particular? *
Si vous avez sélectionné plusieurs projets, précisez vos motivations pour chacun d'entre eux/If you have selected several projects, please explain your motivation for each project
Que pensez-vous pouvoir apporter à l'organisation d'accueil? What do you think you could bring to the host organisation? *
Avez-vous des questions ou des remarques complémentaires?/ Do you have any further questions or remarks?
Avez-vous des besoins spécifiques (traitement médical particulier, allergie, handicap,...)?/ Do you have any special needs (specific medical treatment, allergies, disability, food restrictions)?
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Questionnaire CES