Questionnaire CES
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Identification
Nom (Name)
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Prénom/first name
Nom de famille/Surname
Adresse e-mail
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example@example.com
Adresse
*
Adresse de la rue/ Street
Deuxième Ligne/ Second Line
Ville/ City
État/ Country
Code Postal/ Zip code
Numéro de téléphone/ phone number:
*
Date de naissance/ Birth date:
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Numéro de CES / ESC Number:
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Veuillez joindre un CV/ Upload your CV
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Avez-vous le permis de conduire/ Have you got a driving license?
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Oui/ Yes
Non/ No
Personne à contacter en cas d'urgence / Person to contact in case of emergency:
*
Prénom/ First name
Nom de famille / Surname
Numéro de téléphone/ Phone number of the emergency contact person
*
Adresse (Personne à contacter en cas d'urgence / Person to contact in case of emergency):
*
Adresse de la rue/ Street
Adresse de la rue (2ème ligne)/ Second line
Ville/ City
État/ Country
Code Postal/ Zip code
Organisation d'envoi/ Sending organisation
Nom d'organisation d'envoi/ Name of the sending organisation
*
PIC Numéro/ PIC Number:
*
Adresse/ Adress of the sending organisation
Adresse de la rue/ Street
Adresse de la rue (2ème ligne)/ second line
Ville/City
État/Country
Code Postal/Zip Code
Nom de la personne chargée de l'envoi/ Name of the person in charge of:
Numéro de téléphone/ phone number:
Email:
Projet/ Project:
Vous postulez pour le(s) projet(s): / You are applying for the project(s):
*
Association Noël Paindavoine
MAS Marc Toussaint
Foyer La Baraudelle
Municipality of Attigny
Bazeilles High School
Montessori dans l'Aube
CRIJ Champagne-Ardenne
Période de disponibilité/ Period of availability:
*
Quelles sont vos compétences linguistiques en français? What is your french language level?
*
1
2
3
4
5
Mauvais/Bad
Très bon/ Very good
1 is Mauvais/Bad, 5 is Très bon/ Very good
Quelles sont vos compétences linguistiques en anglais? What is your language level in english?
*
1
2
3
4
5
Mauvais/Bad
Très bon/ Very good
1 is Mauvais/Bad, 5 is Très bon/ Very good
Pourquoi voulez-vous faire un CES en France?/ Why do you want to do ESC in France?
*
Pourquoi ce projet en particulier? Why this project in particular?
*
Si vous avez sélectionné plusieurs projets, précisez vos motivations pour chacun d'entre eux/If you have selected several projects, please explain your motivation for each project
Que pensez-vous pouvoir apporter à l'organisation d'accueil? What do you think you could bring to the host organisation?
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Avez-vous des questions ou des remarques complémentaires?/ Do you have any further questions or remarks?
Avez-vous des besoins spécifiques (traitement médical particulier, allergie, handicap,...)?/ Do you have any special needs (specific medical treatment, allergies, disability, food restrictions)?
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