Kambo.Berlin Anamnese-Fragebogen

Kambo-Behandlungen sind eine sichere Angelegenheit, wenn sie von einem erfahrenen Practitioner durchgeführt werden. Allerdings gibt es Situationen, bei denen du für Kambo vorübergehend oder dauerhaft kontraindiziert bist.

Bitte fülle diesen Fragebogen nach bestem Wissen aus. Die Antworten dienen deiner eigenen Sicherheit und helfen mir dabei, Risiken zu identifizieren und die Behandlung auf deine Bedürfnisse abzustimmen.

Name

VornameNachname

Alter

Adresse

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

Stadt

Postleitzahl

E-Mail-Adresse

example@example.com

Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer

Name Notfallkontakt

Telefonnummer Notfallkontakt

VorwahlTelefonnummer

1. Hast du schon Kambo-Erfahrung?

Nein, noch nichtJa

Wie war dein Erlebnis?

2. Hast du in den letzten Wochen Erfahrungen mit Bufo oder Iboga gemacht?

NeinJa

Wenn Ja, wie lange ist das her?

3. Nimmst du Medikamente oder Supplements ein?

NeinJa

Welche, seit wann und in welcher Dosierung?

4. Nimmst du aktuell Drogen oder trinkst du Alkohol?

NeinJa

Was nimmst du? Wie oft? Wie häufig? Wie würdest du deine Trinkgewohnheiten beschreiben?

5. Hast du schon einmal mit einer Abhängigkeit zu kämpfen gehabt? Wichtig: Abhängigkeiten sind nicht auf Drogen und Alkohol begrenzt.

NeinJa

Wenn ja, bitte erzähle mir mehr darüber.

6. Hast oder hattest du:

Ängste und PhobienKrampfanfälle oder epileptische AnfälleBulimie oder andere EssstörungenVerletzungen im Bereich von Speiseröhre und Magen

Was davon trifft zu und welche Auswirkungen hat es auf dich? Freilassen, wenn nichts davon zutrifft.

7. Wurden bei dir akute oder chronische Krankheiten diagnostiziert?

NeinJa

Welche? Akut oder chronisch? Wie lange schon? Welche Symptome? Wie geht es dir aktuell? Wie sah die bisherige Behandlung aus?

8. Wie steht es um dein Herz-Kreislauf-System? Hattest du:

Ernsthafte Herzprobleme, Herzinfarkte, Herzfehler, etc.Schlaganfall oder HirnblutungAneurysmen oder BlutgerinnselIn letzter Zeit eine OperationHohen oder niedrigen Blutdruck, der behandelt werden mussAndere Beeinträchtigungen des Herz-Kreislauf-Systems

Bitte beschreibe, was davon zutrifft näher.

9. Leidest du unter psychischen Gesundheitsproblemen oder war dies in der Vergangenheit ein Thema?

NeinJa

Wenn ja, unter welchen? Wurde eine ärztliche Diagnose gestellt?

10. Hast du dich innerhalb der letzten 6 Wochen einer Chemo- oder Strahlentherapie unterzogen?

NeinJa

11. Hattest du eine Organtransplantation oder musst du deine Immunreaktion aus anderen Gründen unterdrücken?

NeinJa

12. Für Frauen: Bist du schwanger, steht deine nächste Regelblutung kurz bevor oder stillst du ein Kind, das weniger als 6 Monate alt ist?

Ich bin schwangerIch stehe kurz vor der MonatsblutungIch stilleNichts davon

13. Hast du dich gegen COVID-19 impfen lassen? Falls ja, gab es irgendwelche Nebenwirkungen? Oder hast du nach einer Infektion Schwierigkeiten gehabt, wieder vollständig gesund zu werden – ob mit oder ohne Impfung?

14. Möchtest du mir sonst noch etwas über deinen Gesundheitszustand mitteilen, das von den Fragen nicht abgedeckt wurde?

Die im Fragebogen gewonnenen Daten werden nach den gesetzlichen Datenschutzbestimmungen erfasst und absolut vertraulich behandelt.

Mit dem Abschicken erklärst du die Richtigkeit deiner Angaben. Du nimmst zur Kenntnis, dass Kambo eine intensive Erfahrung ist und adverse Reaktionen niemals ganz ausgeschlossen werden können.

Dein bevorzugter Termin:

Anamnese-Fragebogen vor der Kambo-Behandlung