Kambo Questionaire

Kambo-Behandlungen sind eine sehr sichere Angelegenheit, wenn sie von einem erfahrenen Practitioner durchgeführt werden. Allerdings gibt es Szenarien, bei denen Kambo kontraindiziert ist.

Bitte fülle diesen Fragebogen nach bestem Wissen aus. Die Antworten dienen deiner eigenen Sicherheit und helfen mir dabei, Risiken zu identifizieren und die Behandlung auf deine Bedürfnisse abzustimmen.

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Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

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Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer

Notfallkontakt

VorwahlTelefonnummer

1. Nimmst du aktuell Medikamente ein?

JaNein

Wenn ja, welche? Seit wann, wie häufig und in welcher Dosierung?

2. Leidest du an chronischen Krankheiten?

JaNein

Wenn ja, an welcher(n) und wie lange schon? Wie äußert sich diese Krankheit? Wie geht es dir aktuell? Wie sah die bisherige Behandlung aus?

3. Leidest du an einer akuten Krankheit?

JaNein

Wenn ja, an welcher und wie lange schon? Wie fühlst du dich? Wie sah die bisherige Behandlung aus?

4. Leidest du unter Ängsten oder Phobien?

JaNein

Wenn ja, unter welchen? Welche Auswirkungen haben sie auf dich?

5. Leidest du unter psychischen Gesundheitsproblemen oder war dies in der Vergangenheit ein Thema?

JaNein

Wenn ja, unter welchen? Wurde eine ärztliche Diagnose gestellt?

6. Hattest du in der Vergangenheit Krampfanfälle oder wurde bei dir Epilepsie diagnostiziert?

JaNein

Wenn ja, bitte erzähle mir mehr darüber.

7. Nimmst du Stimulanzien und/oder Drogen?

JaNein

Wenn ja, bitte erzähle mir mehr darüber. Was nimmst du? Wie oft? In welcher Dosierung?

8.Trinkst du Alkohol?

JaNein

Wenn ja, bitte erzähle mir mehr darüber. Wie oft trinkst du Alkohol? Wie schätzt du dein Trinkverhalten ein?

9. Leidest du unter Bulimie oder gibt es einen anderen Grund, warum der Bereich von Speiseröhre und Magen bei dir geschwächt sein könnte?

JaNein

Wenn ja, bitte erzähle mir mehr darüber.

10. Hast du schon einmal mit einer Abhängigkeit zu kämpfen gehabt? Wichtig: Abhängigkeiten sind nicht auf Drogen und Alkohol begrenzt.

JaNein

Wenn ja, bitte erzähle mir mehr darüber.

11. Hattest du in letzter Zeit eine Operation oder gar einen größeren Eingriff?

JaNein

Wenn ja, bitte erzähle mir mehr darüber.

12. Hattest oder hast du Herzprobleme?

JaNein

Wenn ja, bitte erzähle mir mehr darüber.

13. Hattest du jemals einen Schlaganfall oder eine Hirnblutung?

JaNein

14. Hattest du jemals ein Aneurysma oder Blutgerinnsel?

JaNein

15. Hattest du eine Organtransplantation oder musst deine Immunreaktion aus anderen Gründen unterdrücken?

JaNein

16. Wie würdest du deinen Blutdruck beschreiben?

NormalZu hochZu niedrig

17. Falls du "Zu niedrig" angekreuzt hast: Nimmst du Medikamente ein, die den Blutdruck erhöhen oder konstant halten sollen?

JaNein

18. Hast du dich innerhalb der letzten 4 Wochen einer Chemo- oder Strahlentherapie unterzogen?

JaNein

19. Bist du schwanger, steht deine nächste Regelblutung kurz bevor oder stillst du ein Kind, das weniger als 6 Monate alt ist?

Ich bin schwangerIch stehe kurz vor der MonatsblutungIch stilleNichts davon

20. Welche Supplements nimmst du ein?

21. Möchtest du mir sonst noch etwas über deinen Gesundheitszustand mitteilen, das von den Fragen nicht abgedeckt wurde?

21. Hast du dich gegen COVID-19 impfen lassen? Falls ja, gab es irgendwelche Nebenwirkungen? Oder hast du nach einer Infektion Schwierigkeiten gehabt, wieder vollständig gesund zu werden – ob mit oder ohne Impfung?

Die im Fragebogen gewonnenen Daten werden nach den gesetzlichen Datenschutzbestimmungen erfasst und absolut vertraulich behandelt.

Hiermit erkläre ich die Richtigkeit meiner Angaben.

Anamnese-Fragebogen Kambo-Treatment