You can always press Enter⏎ to continue
استبيان للبالغين
نرجوا تعبئة الاستبيان باللغة الانجليزية لعرض الحاله على الطبيب المختص
33
Questions
ابداء
1
Name of patient اسم المريض
*
يرجى تبعئة الفراغ
Name of patient اسم المريض
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
2
Nationality الجنسيه
*
يرجى تبعئة الفراغ
Nationality الجنسيه
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
3
Gender الجنس
*
يرجى تبعئة الفراغ
M ذكر
F أنثى
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
4
Date of birth تاريخ الميلاد
*
يرجى تبعئة الفراغ
-
Date of birth تاريخ الميلاد
Day
Month
Year
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
5
Weight/Kg الوزن
Weight الوزن
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
6
Height/cm الطول
Height الطول
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
7
Date of the Trauma /stroke/surgery/illness تاريخ الصدمه / الجلطه / الجراحه / المرض
*
يرجى تبعئة الفراغ
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
8
Main Diagnose: التشخيص الطبي للمريض باللغه الانجليزيه
*
يرجى تبعئة الفراغ
Main Diagnose: التشخيص الطبي للمريض باللغه الانجليزيه
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
9
Breathing Normal هل المريض يتنفس طبيعي؟
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
10
Tracheostomy? أنبوبه قصبه التنفس
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
11
CPAP Machine? أله التنفس الصناعي
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
12
Oxygen Required? ضرورة أستخدام الاكسجين الصناعي
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
13
Swallowing normal هل المريض يأكل ويبلع طبيعي؟
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
14
NG Tube? أنبوب للمعده من الأنف
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
15
PEG Tube? أنبوب المعده من البطن
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
16
Continent urine يستطيع المريض التحكم في البول ؟
*
يرجى تبعئة الفراغ
Can control يستطيع التحكم
Can control sometimes يتسطيع التحكم احيانا
He can't control at all لايستطيع التحكم نهائيا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
17
Continent stool? يستطيع المريض التحكم في البراز
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
18
Colostomy? أنبوبه للامعاء الغليضه
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
19
Jejunostomy? انبوبه للامعاء الدقيقه
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
20
Skin lessions / Bed sores الافات الجلديه / تقرحات سريرية
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
21
Tumor disease ? أورام سرطانيه
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
22
Diabetes Mellitus? مرض السكري
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
23
High Blood Pressure? إرتفاع ضغط الدم
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
24
Infection disease? أمراض معديه
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
25
Epilepsy نوبات الصرع ؟
*
يرجى تبعئة الفراغ
Non frequent seizures نوبات غير متكرره
frequent seizures نوبات متكرره
Nothing لايوجد صرع نهائيا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
26
Walking case الحاله الحركيه للمريض؟
*
يرجى تبعئة الفراغ
Independent يمشي مستقلا بدون مساعده
Walking with support يمشي بمساعده أحد او اداه مساعده
immobille لايتحرك
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
27
Good mental status هل الحاله العقليه للمريض جيده؟
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
28
Mental status تجاوب المريض؟
*
يرجى تبعئة الفراغ
Cooperative يتجاوب ويتعاون
Uncooperative لا يتجاوب و لا يتعاون
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
29
Acute psychosis? هل المريض مصاب باضطرابات عقليه
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
30
Functional status independent الحاله الوظيفيه للمريض؟
*
يرجى تبعئة الفراغ
Independent? مستقله
Partially dependent? مستقله جزئيا
Totally dependant in all ADL (activities of daily living)مستقل بشكل كامل لعمل اي نشاط من انشطة الحياه اليوميه
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
31
Other important medical issues? قضايا طبيه اخرى مهمه
*
يرجى تبعئة الفراغ
(YES) نعم
(NO) لا
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
32
Please, specify medical issues: رجاءا حدد الاشياء الاخرى ان وجدت
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
33
Medication الادويه الذي يستخدمها المريض
السابق
التالي
ارسال
Press
Enter
Should be Empty:
أستبيان مصحات التشيك I البريهي للعلاج الطبيعي جمهورية التشيك
[Edit]
Question Label
1
of
33
See All
Go Back
ارسال