Varsam Försäkring - Ansvarsskada Civil

Ansvarskada

Civil
Innan du börjar

Tänk på att beskriva skadehändelsen så detaljerat som möjligt för att underlätta hanteringen av ditt ärende.
Dina uppgifter
Namn*

FörnamnEfternamn
Ditt personnummer*
ÅÅÅÅMMDD-XXXX
Ditt telefonnummer*
Din e-postadress*
example@example.com
Är du försäkringstagare?*

JaNej
Försäkringstagarens uppgifter
Namn*

FörnamnEfternamn
Försäkringstagarens personnummer*
ÅÅÅÅMMDD-XXXX
Försäkringstagarens Telefonnummer*
Försäkringstagarens e-postadress*
example@example.com
Adress där skadan inträffat*

Gatuadress

Gatuadress Linje 2

StadLän

Postnummer
Avser det en villa eller fritidshus?*

JaNej
Var god ange fastighetsbeteckningen för bostaden i fråga*
Händelsen
Vilket datum inträffade händelsen?*

DagMånadÅr
Vad är anledningen till anmälan?*
Beskriv händelsen så utförligt du kan.
Var inträffade händelsen?*
Ex. gatuadress, i köket, på gångbana, på arbetsplatsen.
Vem anser du bär skulden till skadan?*
Har ett barn orsakat skadan?*

JaNej
Ålder på barnet?*
Ange varför du anser hen bär skulden*
Finns det vittne till händelsen?

JaNej
Namn på vittnet*
Telefonnummer och/eller mejladress vittne*
Har du mottagit ett skadeståndskrav?*

JaNej
Vilket datum mottogs kravet?*

MånadDagÅr
Datum
Ange summan för skadeståndskravet*
Skadelidande
Namn*

FörnamnEfternamn
Personnummer*
ÅÅÅÅMMDD-XXXX
Telefonnummer*
Mejladress*
example@example.com
Adress*
Postnummer*
Ort*
Är skadelidande redovisningsskyldig för moms?*

JaNej
Är skadelidande medlem av försäkringstagarens hushåll?*

JaNej
Är försäkringstagaren anställd hos skadelidande?*

JaNej
Är skadelidande anställd av försäkringstagaren?

JaNej
Har skadelidande medverkat till skadan?*

JaNej
Beskriv på vilket sätt*
Skadad egendom
Vad har skadats och vad består skadorna av?*
Inköpsår*
Inköpspris*
Vad skulle föremålet kosta idag?*
Är föremålet lånat, hyrt eller köpt på avbetalning?*

JaNej
Från vilket datum?*

MånadDagÅr
Datum
Är egendomen försäkrad?*

JaNej
Vilket försäkringsbolag?*
Har ägaren anmält skadan till sitt försäkringsbolag?*

JaNej
Personskada
Har någon person kommit till skada?*

JaNej
Namn på skadad person*
Godkännande
Genom att skicka in en ansvarsskadeanmälan godkänner ni att försäkringsbolaget utreder ärendet och om vi finner er skadeståndsskyldig, att vi gör upp med motparten och att ni betalar er självrisk. Skadeståndsskyldighet skall under inga förhållanden medgivas förrän ditt försäkringsbolag lämnat medgivande. Om stämning erhålls med anledning av skadan ska försäkringsbolaget omedelbart underrättas.

Jag bekräftar att jag har förstått
Kontouppgifter

(Behövs vid eventuell utbetalning
Bank*
Clearingnummer*
Kontonummer*
För att vi enklare ska kunna reglera din skada är det bra om du kan skicka in bilder från skadeplatsen eller annan dokumentation. T.ex. bilder, kvitton, inköpshandlingar eller polisanmälan.

Välj fil

Cancelof
Should be Empty:

Ansvarskada

Kontouppgifter