INTAKE FORMULIER

1
* This field is required.Dit is wat jouw voorgangers hebben ervaren tijdens en na het individuele traject. Op onze Facebook pagina zijn nog meer testimonials te vinden. Volg je ons al op Facebook?
2
* This field is required.WELCOM [video van alex waarin hij de client bedankt voor het invullen van het contact formulier en uitnodigd om alles zo open en eerlijk mogelijk in te vullen}
3
Heb jij de begeleidende email volledig gelezen en val jij onder de "WIE WEL" ?* This field is required.Helaas is niet iedereen geschikt voor dit traject. Ben jij geschikt en mag ik jou naar een pijnvrij leven leiden?
JANEE
4
In welk van de onderstaande diensten/producten ben jij geintereseerd?* This field is required.Helaas heeft niet iedereen de financiële middelen om de meest uitgebreide begeleiding te krijgen. Mijn missie is Nederland pijn vrij te krijgen, vandaar dat ik verschillende programma's aanbied. Tijdens het adviesgesprek zal ik verder toelichten wat de verschillende programma's inhouden.
Geen idee, ik hoor graag wat het allemaal inhoudt
8 weeks online Groepsprogramma € 1247,-
12 weeks individueel traject vanaf € 5997,-
Halfjaar coaching op lichaam, geest, relatie en business. Individueel traject met wekelijkse calls, en live contact momenten [HIGH ACHIEVERS]
Jaar coaching op lichaam, geest, relatie en business. Individueel traject met wekelijkse calls, en live contact momenten [HIGH ACHIEVERS]
5
Naam* This field is required.
Voornaam
Achternaam
6
Geboortedatum* This field is required.
Datum
Dag
Maand
Jaar
7
Telefoonnummer, bij voorkeur mobiel* This field is required.
8
Telefoonnummer, bij voorkeur mobiel* This field is required.
9
Email* This field is required.Wat is jouw email adres?
10
Bedrijfsnaam* This field is required.Indien u de kosten als aftrekpost zou willen aangeven. "Bij de beoordeling van de vraag of kosten aftrekbaar zijn, letten wij op het motief waarmee u kosten hebt gemaakt. Als duidelijk is dat u de kosten volledig hebt gemaakt voor de zakelijke belangen van uw onderneming, accepteren wij de kosten als aftrekpost." Bron: https://www.belastingdienst.nl/wps/wcm/connect/bldcontentnl/belastingdienst/zakelijk/winst/inkomstenbelasting/inkomstenbelasting_voor_ondernemers/zakelijke_kosten/
11
Adres* This field is required.
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Selecteer
Selecteer
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Land
12
Wat beschrijft uw zakelijke rol het beste?* This field is required.
Werknemer
ZZP/Freelancer
Ondernemer
CEO/CFO/Vice President/DGA/Managing Director
13
Vertel kort iets over jezelf. Denk aan: beroep, karaktereigenschappen, gezinssamenstelling, hobbies, postuur etc.* This field is required.
14
Vertel kort iets over het werk wat jij doet? Denk aan: welke werkzaamheden, functie, soort bedrijf, inspirerend, leerzaam etc.* This field is required.
15
Welke problemen/pijnen/klachten wil jij graag oplossen, sinds wanneer en hoe zijn deze ontstaan? In het bijzonder: gaat of ging het gepaard met een stressvolle gebeurtenis of periode, zoals een ongeluk of operatie, ziekte, overlijden of ziekte van een dierbare, geboorte, ruzie, scheiding, familie gedoe, verhuizing, wisseling baan/opleiding, deadlines etc.?* This field is required.
16
Heb je operaties, medicijnen, foto's, MRI en dergelijke gehad? Zo ja, beschrijf hieronder wat van toepassing is.* This field is required.
17
Wie zou jij zijn wanneer deze problemen/pijnen/klachten verleden tijd zouden zijn?* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
18
Wat heb je er tot nu toe allemaal al aan gedaan? Welke onderzoeken, therapievormen, artsen, leefstijl veranderingen etc. heb je geprobeerd? Wat hielp wel en wat hielp niet? In het bijzonder: geeft bijv. warmte of ontspanning een tijdelijke verlichting van de symptomen?* This field is required.
19
Drink jij wel eens een wijntje of biertje? Hoeveel eenheden alcohol nuttig jij per week?* This field is required.
20
Rook je? Hoeveel sigarenten per dag en wanneer?* This field is required.
21
Hoe wil je dat jouw leven er uit ziet over 5 jaar en waarom?* This field is required.
22
Hoe belangrijk is het dat je binnen 3 maanden van uw klachten af bent?* This field is required.
1 niet belangrijk
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Absoluut noodzakelijk
23
Schrijf hier iets over de noodzaak, je doelstellingen/deadlines en motivatie. Beschrijf hoe noodzakelijk is het voor jou om de regie over jouw leven/gezondheid te krijgen? 1= niet zo belangrijk, 10 = noodzaak.* This field is required.
24
Wat voor gevolgen hebben deze klachten op jouw gezondheid/ leven/relatie/gezinsleven/werk/bedrijf/ inkomen/ jouw welbevinden, etc.?’* This field is required.
25
Zijn de volgende eigenschappen bij jou van toepassing ?* This field is required.Selecteer JA of NEE
JA
NEE
pro-actief
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
sportief
Row 1, Kolom 0
Row 1, Kolom 1
ondernemend
Row 2, Kolom 0
Row 2, Kolom 1
open minded
Row 3, Kolom 0
Row 3, Kolom 1
positief ingesteld
Row 4, Kolom 0
Row 4, Kolom 1
pro-actief
sportief
ondernemend
open minded
positief ingesteld
JA
Row 0, Kolom 0
NEE
Row 0, Kolom 1
JA
Row 1, Kolom 0
NEE
Row 1, Kolom 1
JA
Row 2, Kolom 0
NEE
Row 2, Kolom 1
JA
Row 3, Kolom 0
NEE
Row 3, Kolom 1
JA
Row 4, Kolom 0
NEE
Row 4, Kolom 1
1 of 5
26
Zijn de volgende eigenschappen bij jou van toepassing ?* This field is required.Selecteer JA of NEE
JA
NEE
100% gecommitteerd
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
gedreven
Row 1, Kolom 0
Row 1, Kolom 1
ambitieus
Row 2, Kolom 0
Row 2, Kolom 1
perfectionistisch
Row 3, Kolom 0
Row 3, Kolom 1
zorgzaam
Row 4, Kolom 0
Row 4, Kolom 1
hooggevoelig of spiritueel
Row 5, Kolom 0
Row 5, Kolom 1
100% gecommitteerd
gedreven
ambitieus
perfectionistisch
zorgzaam
hooggevoelig of spiritueel
JA
Row 0, Kolom 0
NEE
Row 0, Kolom 1
JA
Row 1, Kolom 0
NEE
Row 1, Kolom 1
JA
Row 2, Kolom 0
NEE
Row 2, Kolom 1
JA
Row 3, Kolom 0
NEE
Row 3, Kolom 1
JA
Row 4, Kolom 0
NEE
Row 4, Kolom 1
JA
Row 5, Kolom 0
NEE
Row 5, Kolom 1
1 of 6
27
Zijn de volgende eigenschappen bij jou van toepassing ?* This field is required.Selecteer JA of NEE
JA
NEE
passief of lui
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
gebruik je medicatie
Row 1, Kolom 0
Row 1, Kolom 1
gebruik je veel alcohol
Row 2, Kolom 0
Row 2, Kolom 1
rook je
Row 3, Kolom 0
Row 3, Kolom 1
heb je ernstige ziekten
Row 4, Kolom 0
Row 4, Kolom 1
passief of lui
gebruik je medicatie
gebruik je veel alcohol
rook je
heb je ernstige ziekten
JA
Row 0, Kolom 0
NEE
Row 0, Kolom 1
JA
Row 1, Kolom 0
NEE
Row 1, Kolom 1
JA
Row 2, Kolom 0
NEE
Row 2, Kolom 1
JA
Row 3, Kolom 0
NEE
Row 3, Kolom 1
JA
Row 4, Kolom 0
NEE
Row 4, Kolom 1
1 of 5
28
Zijn de volgende eigenschappen bij jou van toepassing ?* This field is required.Selecteer JA of NEE
JA
NEE
heb jij een extreem overgewicht
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
sta jij open voor het aanpakken van je stressfactoren
Row 1, Kolom 0
Row 1, Kolom 1
neem jij de volledige verantwoordelijkheid voor jouw resultaten
Row 2, Kolom 0
Row 2, Kolom 1
kan jij Engelse taal lezen en begrijpen
Row 3, Kolom 0
Row 3, Kolom 1
kan jij de Engelse taal verstaan
Row 4, Kolom 0
Row 4, Kolom 1
heb jij een extreem overgewicht
sta jij open voor het aanpakken van je stressfactoren
neem jij de volledige verantwoordelijkheid voor jouw resultaten
kan jij Engelse taal lezen en begrijpen
kan jij de Engelse taal verstaan
JA
Row 0, Kolom 0
NEE
Row 0, Kolom 1
JA
Row 1, Kolom 0
NEE
Row 1, Kolom 1
JA
Row 2, Kolom 0
NEE
Row 2, Kolom 1
JA
Row 3, Kolom 0
NEE
Row 3, Kolom 1
JA
Row 4, Kolom 0
NEE
Row 4, Kolom 1
1 of 5
29
Privacy verklaring* This field is required.
30
* This field is required.BEDANKT [video van alex waarin hij de client bedankt voor het invullen van het formulier}
31
Zou je nog iets kwijt willen?* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
32
Laatste vraag!* This field is required. Hoe ben je bij OPTT terecht gekomen?
Via een kennis
Via Facebook
Via Instagram
Via een Podcast
Via YouTube
Via Google
Andere
33
Bedankt voor het invullen van het intake formulier.

Klik nu op submit om het formulier te versturen.
34
Tags
Todo
In Progress
Done
Should be Empty: