Aanmelden

Aanmelden

Aanmelden bij Sanimind voor EFT-Relatietherapie, Houd me Vast, Systeemtherapie (gezinstherapie), Nazorg bij scheiding of Coaching
Datum van aanmelding*

DagMaandJaar
Datum
Gegevens van de aanmelder.

Als u zichzelf aanmeldt, dan hoeft u hier niets in te vullen. U vult dan alleen de gegevens in onder "Informatie over diegene die wordt aangemeld".
Naam

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Email
example@example.com
Telefoonnummer
De aanmelding is voor*

EFT-RelatietherapieHoud Me Vast (dit is een cursus voor paren en GEEN relatietherapie)Systeemtherapie (gezinstherapie)Nazorg bij ScheidingCoaching
Gegevens over diegene die wordt aangemeld.
1e aangemelde:
Naam*

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
Adres*

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
Telefoonnummer*
Email*
example@example.com
Relevante voorgeschiedenis*
Gebruikt u medicijnen*

JaNee
Welke medicijnen gebruikt u
2e aangemelde (indien van toepassing)
Naam

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Geboortedatum

DagMaandJaar
Datum
Adres

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
Telefoonnummer
Email
example@example.com
Relevante voorgeschiedenis
Gebruikt u medicijnen

JaNee
Welke medicijnen gebruikt u
Let op:

Wij zullen onze uiterste best doen om voor u positief resultaat te bereiken. Maar u zult begrijpen dat dat niet altijd mogelijk is, het gaat tenslotte om een gezamenlijk proces. U betaalt dan ook niet voor een (afgesproken) resultaat maar voor de tijd die voor u is gereserveerd.
Privacy

Sanimind v.o.f. hecht veel waarde aan de bescherming van uw persoonsgegevens. In onze Privacy Policy willen we heldere en transparante informatie geven over hoe wij omgaan met persoonsgegevens. Voor de inhoud van de Privacy Policy van Sanimind kunt u hier klikken. Of kijk op onze website (sanimind.eu) onder het menu onderdeel 'AVG'.
Verifieer svp dat u geen robot bent door onderstaand vakje aan te vinken*
Should be Empty: