Intake EFT-Relatietherapie of Systeemtherapie (gezinstherapie)

Intake EFT-Relatietherapie of Systeemtherapie (gezinstherapie)
Informatie.

Wij vragen u dit formulier in te vullen en te verzenden naar Sanimind. Hierdoor krijgt uw behandelaar al concrete informatie over u en uw problematiek. Door deze gegevens alvast te verstrekken kan het intakegesprek zo efficiënt mogelijk verlopen. Vul het formulier naar eigen goeddunken in, overleg niet met elkaar bij het invullen. Maar: dat wat u schrijft blijft niet geheim in de therapie, het kan onderwerp van gesprek zijn.
Datum van invullen*

DagMaandJaar
Datum
Naam*

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Adres*

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
Email*
example@example.com
Telefoonnummer*
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
Geslacht*

MV
Heeft u kinderen*

JaNee
Hoeveel kinderen heeft u en welke leeftijd hebben ze
Uw beroep of opleiding*
Medische gegevens
Naam en adres van uw huisarts
Bent u nu onder medische behandeling*

JaNee
Bij wie bent u onder behandeling
Gebruikt u medicijnen*

JaNee
Welke medicijnen gebruikt u
Aanmeldingsgegevens
Heeft u eerder psychologische, psychiatrische en/of relatietherapeutische ondersteuning of behandeling gehad*

JaNee
Wanneer, bij wie en hoe lang
Mag Sanimind daar gegevens opvragen

JaNee
Mag Sanimind daar gegevens aan verstrekken

JaNee
Wat is de reden voor aanmelding en hoe denkt u dat uw partner daarover denkt *
Wat wilt u bereiken door de therapie*
Algemene medische gegevens
Zijn er nog andere relevante medische gegevens*

JaNee
Welke
Gebruikt u alcohol*

JaNee
Hoe veel alcohol gebruikt u en hoe vaak
Rookt u*

JaNee
Hoe lang rookt u al, hoe veel rookt u per dag
Gebruikt u drugs, anders dan alcohol en/of nicotine*

JaNee
Welke drugs gebruikt u, hoe lang gebruikt u die en hoe veel gebruikt u
Bent u allergisch (bijvoorbeeld voor medicijnen)*

JaNee
Waarvoor bent u allergisch
Wilt u enkele belangrijke dingen uit uw leven omschrijven
Algemene opmerkingen

Ik heb alle bovenstaande gegevens zo goed mogelijk naar waarheid ingevuld.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Sanimind, zoals gedeponeerd bij de KvK Eindhoven en te lezen op www.sanimind.eu
Let op:

Wij zullen onze uiterste best doen om voor u positief resultaat te bereiken. Maar u zult begrijpen dat dat niet altijd mogelijk is, het gaat tenslotte om een gezamenlijk proces. U betaalt dan ook niet voor een (afgesproken) resultaat maar voor de tijd die voor u is gereserveerd.
Privacy

Sanimind v.o.f. hecht veel waarde aan de bescherming van uw persoonsgegevens. In onze Privacy Policy willen we heldere en transparante informatie geven over hoe wij omgaan met persoonsgegevens. Voor de inhoud van de Privacy Policy van Sanimind kunt u hier klikken. Of kijk op onze website (sanimind.eu) onder het menu onderdeel 'AVG'.
Verifieer svp dat u geen robot bent door het vakje hieronder aan te vinken*
Should be Empty: