Fiche d'inscription Kbar Saison 2018/2019

Fiche d'inscription - Saison 2019-2020
Le pôle R&D de Kbar, vous offre la possibilité de vous inscrire en ligne ! N'hésitez pas et foncez !

Avant de remplir cette fiche d'inscription, munissez-vous de :
- La fiche d'inscription FKBF, que vous pouvez télécharger ici. Veuillez la remplir, la signer et l'enregistrer au format PDF; (Le questionnaire santé dont parle la fiche FKBF est disponible ici)
- Une photo souriante au format portrait.
Renommez ces documents selon le modèle : "NOM_PRENOM".
Etiez-vous déjà inscrit lors de la saison- 2018-2019*

ouinon
Type de Licence

Compétition (75€)Loisirs (75€)

Formulaire Kbar
Prénom et Nom*

PrénomNom
Date de Naissance*

moisjourAnnée
Lieu de Naissance*
Adresse*

Numéro et rue

Adresse complémentaire

VilleState / Province

Code postalCountry
E-mail*

Confirmation Email
Téléphone Portable*
Profession*
En cas d'urgence prévenir :
M. Mme
Adresse
Téléphone

Maillot
Il est possible de commander le maillot plus tard
Nombre de Maillot 26€*
Coupe du maillot
Taille du maillot
Nom sur le maillot
Numéro sur le maillot

Paiement de votre licence
Mode de Paiement*

Par virementPar chèquePar chèques en 3 fois
- Pour le Virement, indiquez votre Nom et Prénom.

IBAN : FR76 1558 9351 7404 3428 2284 093

BIC : CMBRFR2BARK

- Pour le chèque, à l'ordre de "Kin-ball Association Rennes"

A remettre lors d'un entrainement à un membre du C.A. du club.

Validation
Je déclare adhérer à la KBAR (Kin-ball Association Rennes) pour la saison 2018/2020, en conformité avec les règlements généraux de la FKBF (Fédération Kin-Ball France) et de la FIKB (Fédération internationale de Kin-Ball), certifie l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à signaler toute modification me concernant, autorise les responsables de l'association sportive à faire prodiguer les soins et pratiquer les interventions d'urgence qui pourraient m'être nécessaires.
Je déclare que l'association m'a informé de l'intérêt à souscrire une assurance couvrant les dommages corporels auxquels peut m'exposer la pratique du Kin-ball.
J'autorise l'association à utiliser mon adresse mail pour diffuser des informations.
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