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Questionario per la tua consulenza macrobiotica personalizzata
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4
Professione
Ti chiedo quale lavoro fai perché i bisogni alimentari variano in base al tipo di lavoro svolto, se è più fisico o più intellettuale.
La tua professione
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Indirizzo e-mail
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Codice Fiscale per la fatturazione
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Qual è il motivo principale della richiesta della consulenza?
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Hai problemi di salute attualmente?
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11
Hai avuto malattie importanti in passato?
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Stomaco
Puoi contrassegnare più di una risposta
Digerisco bene e non ho problemi di stomaco
Ho difficoltà digestive
Ho bruciori di stomaco
Soffro di reflusso
Other
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Intestino
Puoi contrassegnare più di una risposta
È regolare (cioè l’evacuazione è quotidiana)
Soffro di stitichezza leggera e occasionale
Soffro di stitichezza cronica
Soffro di colite
Soffro di diarrea frequente
Soffro di gonfiore addominale frequente
Other
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14
Sonno
Puoi contrassegnare più di una risposta
Mi addormento facilmente
Ho difficoltà ad addormentarmi
Mi risveglio di notte, ma mi riaddormento subito
Mi risveglio di notte e fatico a riaddormentarmi
Ho il sonno agitato
Non riesco a tenere ferme le gambe
Ho crampi notturni
Mi sveglio spesso per urinare
Other
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15
Soffri o hai sofferto di calcoli?
Puoi contrassegnare più di una risposta
Alla cistifellea
Ai reni
Other
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16
Mal di testa
Puoi contrassegnare più di una risposta
Soffro di mal di testa frequente
Sulla fronte
Sulla nuca
Alle tempie
Dietro gli occhi
È diffuso ovunque
Soffro di emicrania
Other
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17
Articolazioni
Puoi contrassegnare più di una risposta
Soffro di dolori articolari
Cervicale
Schiena
Spalle
Anche
Ginocchia
Mani
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18
Sistema immunitario
Puoi contrassegnare più di una risposta
Ho il raffreddore frequentemente
Prendo spesso l’influenza
Ho spesso mal di gola
Other
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19
Soffri di allergie? Quali?
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20
Soffri di intolleranze alimentari? A quali alimenti?
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21
Cuore e circolazione
Puoi contrassegnare più di una risposta
Ho la pressione alta
Prendo farmaci per controllare la pressione
Ho la pressione bassa
Soffro di tachicardia
Other
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22
Pelle
Puoi contrassegnare più di una risposta
Ho prurito frequente
Ho la forfora
Soffro di psoriasi
Ho spesso dei foruncoli
Other
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23
Apparato respiratorio
Puoi contrassegnare più di una risposta
Ho spesso la tosse
Soffro d'asma
Soffro spesso di sinusite
Soffro spesso di otite
Other
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24
Fumi?
No
Other
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25
Per le donne
Puoi contrassegnare più di una risposta
ho il ciclo regolare
ho il ciclo irregolare
soffro di dismenorrea (dolori mestruali)
soffro di amenorrea (sospensione del ciclo)
soffro di sindrome premestruale
ho secrezioni vaginali frequenti
ho problemi ormonali
prendo la pillola
ho problemi ovarici
Other
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26
Per gli uomini
ho fastidi alla prostata
mi sveglio spesso di notte per urinare
Other
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27
Altri disturbi
ho oppure ho avuto in passato la candida
ho oppure ho avuto in passato la candida
soffro di cistite ricorrente
ho difficoltà ad urinare
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28
Le domande sulla tua salute sono finite. Se necessario aggiungi ciò che ritieni utile poi compila il questionario alimentare
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29
A colazione
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Spuntino di metà mattina
se lo fai
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31
A pranzo
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32
Spuntino di metà pomeriggio
se lo fai
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33
A cena
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34
Aggiungi ciò che ritieni utile
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35
Termini e condizioni
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Dichiaro, nel pieno delle mie facoltà mentali e fisiche, di consultare Dealma Franceschetti in qualità di esperta di cucina macrobiotica, per migliorare il mio approccio al cibo e acquisire una maggiore consapevolezza alimentare. Sono a conoscenza che Dealma Franceschetti non è un medico e pertanto non emette diagnosi, né prescrive diete o farmaci; che la/le consulenza/e è/sono da ritenersi esclusivamente una forma di accrescimento della consapevolezza nel campo alimentare, non costituendo, né sostituendo in nessun modo una terapia medica, psichiatrica, psicologica, psicoanalitica, né le eventuali prescrizioni del proprio medico curante.
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36
Privacy Policy
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Leggi l'informativa in questa pagina: www.laviamacrobiotica.it/disclaimer
Ho letto e accetto la privacy policy.
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Acconsenti all'eventuale presenza di un mio allievo/assistente durante la consulenza?
SÌ
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38
Come mi hai conosciuta?
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Amici / Parenti
Lavoro
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Tags
Todo
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