Demande de Sortie ou de projet lycée

Demande de Sortie Lycée
Unité Pédagogique concernée*

Lycée
Sortie / Voyage*

Sortie scolaire ObligatoireSortie scolaire facultativeVoyage
Intitulé du projet*
Enseignant référent de la sortie
Identité*

PrénomNom de famille
Adresse e-mail *
exemple@exemple.com
Téléphone*
Qualité*
Classe(s) Concernée(s)*
Niveau de classes concernées
Classe(s) concernée(s)*

Petite sectionMoyenne sectionGrande sectionCP - CE1CPCE1 - CE2CE2CM1_1CM1_2CM2_1CM2_2
Classe(s) concernée(s)*

Petite sectionMoyenne sectionGrande sectionCPCE1CE2CM1CM2
Choix des 6ème(s) Concernée(s)*

6° 16° 26° 36° 46° 56° 66° 7
Choix des 5ème(s) Concernée(s)*

5° 15° 25° 35° 45° 55° 65° 7
Choix des 4ème(s) Concernée(s)*

4° 14° 24° 34° 44° 54° 64° 7
Choix des 3ème(s) Concernée(s)*

3° 13° 23° 33° 43° 53° 63° 73° PM
Choix des 6ème(s) Concernée(s)*

6° 86° 96° 10
Choix des 5ème(s) Concernée(s)*

5° 85° 95° 10
Choix des 4ème(s) Concernée(s)*

4° 84° 94° 10
Choix des 3ème(s) Concernée(s)*

3° 83° 93° 10
Effectif*
Garçons*
Filles*
Date *

JourMoisan
Date
Date départ*

JourMoisan
Heure départ*

:HeureMinutes
Date retour (à l'établissement)*

JourMoisan
Heure retour (à l'établissement)*

:HeureMinutes
Le projet
Destination (avec l'adresse exacte)*
Itinéraire*
Objectif(s) pédagogiques*
Programmes et activités*
Proposition d'accompagnateurs

(1 accompagnateurs pour 12 à 16 élèves et 2 au minimum)
Nombre d'accompagnateurs*
Accompagnateur 1*
Accompagnateur 2*
Accompagnateur 3*
Accompagnateur 4*
Accompagnateur 5*
Accompagnateur 6*
Le Transport
Effectif Total
Moyen de transport*

PiétonCarBus de ville( pour ticket )TrainAvion
Lieu de départ et de retour

Porte ThiersMontalembertSt Geniest
La Restauration
Restauration*

OuiNon
Nombre de pique nique élèves*
Nombre de pique nique adultes*
Le Budget prévisionnel en €
Participation des familles envisagée :
Subvention(s) :
Autre(s) recette(s)
Dépenses transport
Dépenses hébergement
Dépenses restauration
Dépenses pédagogiques
Réservation (Musée Cinéma...)
Réservation*

OuiNon
Nom du prestataire*
Identification de la prestation( ticket guide...)*
Montant de la prestation 1*
Nom du 2ème prestataire
Identification de la 2ème prestation( ticket guide...)
Montant de la prestation 2*
Nom du 3ème prestataire
Identification de la 3ème prestation( ticket guide...)
Montant de la prestation 3*
Joindre une ou des pièce(s) à votre demande (Devis, Réservation ...)

Pièce(s) jointe(s)
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Signature du demandeur

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