Oorzorg

Voor wie is het hoortoestel?*

MijzelfMijn ouder(s)Mijn kindMijn grootouder(s)

Wordt het oude toestel vervangen?*

JaNee

Hoe oud is het huidige hoortoestel?*

1 jaar of minder2 jaar3 jaar4 jaar5 jaar of ouder

Is het huidige toestel naar wens?*

JaNee

Als er binnen 5 jaar wordt veranderd van hoortoestel, dan is de regel dat iemand niet in aanmerking komt voor een vergoeding via de zorgverzekeraar. De investering is dan minimaal 650 euro. Is een dergelijk bedrag haalbaar?*

JaNee

Wat is het merk van het huidige hoortoestel?*

PhonakSiemensWidexOticonAndere

Is er geadviseerd door een KNO-arts of het audiologisch centrum om een hoortoestel te dragen?*

JaNee

Is er al eens een hoortest afgenomen?*

JaNee

Vanwege welke reden is er nog geen hoortoestel gekocht?*

Ik twijfel of ik zonder kanIk kan het niet betalenIk blijf het uitstellenIk wil meer advies

Hoe snel wilt u uw gehoor verbeteren?*

Zo spoedig mogelijkBinnen een aantal wekenBinnen een aantal maanden

Hoe belangrijk is een onopvallend hoortoestel voor u?*

Niet belangrijkBelangrijkHeel belangrijk

In welke situatie wilt u het gehoor verbeteren? (Meerdere keuzes mogelijk)*

Bij 1 op 1 gesprekkenUitgaansgelegenheden (bar/kroeg)Op straatGroter gezelschap (bijv. verjaardag)

Hoeveel last wordt er ondervonden u aan het gehoorverlies?*

WeinigVeelHeel veel

Heeft u last van oorsuizen?*

JaNee

Wie is de zorgverzekeraar?*

CZMenzisZilveren KruisVGZAndere

Wat is de leeftijd?*

Vul hier uw postcode in*

Geslacht*

ManVrouw
Email*
Telefoonnummer*
Naam*

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.
Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

Bijna klaar! U bent nog maar één stap verwijderd van een goede hooroplossing. We zullen uw gegevens uiteraard zorgvuldig en discreet behandelen. We delen de gegevens met niemand totdat er een afspraak is gemaakt met een hoorspecialist. Alleen de betreffende specialist ontvangt vervolgens de gegevens, verder niemand.
Ja, een Oorzorg-medewerker mag telefonisch contact opnemenJa, een Oorzorg-medewerker mag mij informatie toesturen

Wanneer komt u weer in aanmerking voor een vergoeding van uw zorgverzekeraar?*

DagMaandJaar
Datum

Wie is de zorgverzekeraar?*

CZMenzisZilveren KruisVGZAndere

Wilt u op de hoogte gebracht worden wanneer een nieuw toestel aangeschaft kan worden?*

Ja graag!Nee bedankt

Naam*

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Email*
Telefoonnummer*
Geslacht*

ManVrouw
Ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.
Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

Bijna klaar! U bent nog maar één stap verwijderd van een goede hooroplossing. We zullen uw gegevens uiteraard zorgvuldig en discreet behandelen. We delen de gegevens met niemand totdat er een afspraak is gemaakt met een hoorspecialist. Alleen de betreffende specialist ontvangt vervolgens de gegevens, verder niemand.
Ja, een Oorzorg-medewerker mag telefonisch contact opnemenJa, een Oorzorg-medewerker mag mij informatie toesturen
Should be Empty: