Iscrizione OnLine ai corsi di Vipassana

Iscrizione ai Ritiri RESIDENZIALI di Vipassana

Centro Ricerca Visione Profonda - Via Della Bassata 36, 57126 Livorno (LI) - www.vipassanaitalia.it - info@vipassanaitalia.it

Corso a cui vuoi iscriverti*

Hai già frequentato corsi di Vipassana nella tradizione di Sayagiy U Ba Kin ?*

Con Coleman o suoi insegnanti autorizzatiSolo con altri insegnanti della stessa tradizione (Goenka, Madre Sayama,..)Mai o altre tradizioni

N_Vecchio

ATTENZIONE

Prima di continuare con l'iscrizione, occorre un breve colloquio preliminare con l'insegnante Edoardo Parisi cell 3477189261, .

Hai già avuto il colloquio preliminare al ritiro con l'insegnante?*

SINO

Colloquio comodo

NO

N_Colloquio

Ho già fatto corsi*

solo più brevi di 9 giornialmeno un corso di 9 o 10 giorni

Con quali insegnanti?*

Note eventuali sui ritiri precedenti :

Pratichi o hai praticato altre tecniche di meditazione? Se si, quali?

Dati del Partecipante

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NomeCognome

Sesso*

MaschioFemmina

Nazionalità*

Luogo di nascita*

Nazione di nascita*

Data di nascita*

Codice Fiscale*

Indirizzo*

Indirizzo

Riga 2 dell'indirizzo

CittàProvincia

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E-mail *

Cellulare *

Telefono fisso *

Professione *

Soffri o hai sofferto di gravi malattie fisiche o psichiche?*

SINO

Quali patologie?*

Causa corona virus, per il momento i ritiri
non prevedono posti in camera condivisa.

Vorrei una camera*

condivisaSingola

Esigenze alimentari particolari (vegano, celiaco, ecc.)

Persona da contattare (per emergenze)*

NomeCognomeTelefono

Altre informazioni o richieste

Necessario accettare (1)*

L’Associazione Centro Ricerca Visione Profonda declina ogni responsabilità per eventuali problemi fisici o psichici che dovessero manifestarsi durante e dopo lo svolgimento delle attività non considerandoli attribuibili alle attività stesse

Necessario accettare (2)*

Con il rilascio delle informazioni si dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell’Art.10 L.675/1996 ed in particolare dei diritti riconosciuti alla scrivente dall’Art.13 della stessa legge e si esprime il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati personali- Dichiaro avere visionato sul sito www.vipassanaitalia la pagina riguardante l'associazione CRVP /Centro Ricerca Visione Profonda) e di accettare l'iscrizione obbligatoria all'ACSI (Associazione Centri Sportivi Italiani) con la relativa emissione della tessera annuale e dichiaro di conoscere e di accettarne lo Statuto, i Regolamenti, le Condizioni Generali e i particolari delle polizze assicurative ACSI.

ATTENZIONE:

Prima di fare il bonifico di caparra aspettare la e-mail di conferma che ci siano posti disponibili

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