FORMULAIRE DE DEMANDE D'ACCUEIL

Nom

Prénom Nom de famille

Adresse

Adresse de la rue

Adresse de la rue (2ème ligne)

Ville État/Région

Code Postal

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse e-mail

exemple@exemple.com

Votre profession

Profession de votre conjoint

Vos horaires de travail

Les horaires de travail de votre conjoint

Nombre de personnes au domicile

Avez vous des enfants?

Age de vos enfants

Quel âge avez vous?

Quel âge a votre conjoint?

Habitez vous en maison ou en appartement?

Quelle est la superficie de votre logement?

S'il y a un jardin sa superficie?

Hauteur des clôtures?

Type de clôtures

Avez vous d'autres chiens? si oui de quelle race

Quel âge ont ils?

Vos chiens sont ils

Vaccinés Identifiés Stérilisés

Avez vous déjà eu des chiens?

Avez vous des chats?

Si oui combien

Avez vous d'autres petits animaux de compagnie ou de ferme?

Quel type de chien souhaitez vous accueillir?

Lévrier Podenco Autre Sans préférence

Souhaitez vous accueillir un mâle ou une femelle?

Combien de promenades envisagez vous quotidiennement hors du jardin?

De quelle durée?

Où vivra votre chien en accueil dans la journée?

Où dormira votre chien en accueil ?

Coordonnés de votre vétérinaire

Etes vous d'accord pour prévenir l'association si votre chien en accueil est malade?

Que ferez vous si votre chien en accueil occasionne des destructions?

Que ferez vous si votre chien en accueil n'est pas propre?

Au cas où vous ne pourriez garder votre chien en accueil , êtes vous d'accord pour prévenir l'association immédiatement?

Date

Signature