Questionnaire Nutrithérapie
Merci de remplir ce questionnaire avant votre rendez-vous avec Cristina Husi au CentreEsthétiqueSanté de Vevey. En cas de questions veuillez contacter nutritionvevey@gmail.com ou 021 922 50 80.
Vous êtes:
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une femme
un homme
Votre âge:
Votre poids en kg
Kilogrammes
Votre taille en cm
Centimètres
Nom complet
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First Name
Last Name
Numéro de téléphone
*
-
Area Code
Phone Number
Adresse e-mail
*
exemple@exemple.com
Maladies ou inconforts actuels:
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Que souhaitez-vous améliorer avec la nutrithérapie?
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Avez-vous des problèmes de santé? Y compris pression ou cholestérol élevés, ou d'autres problèmes de santé traités par médicaments.
Avez-vous déjà suivi des régimes? Si oui, de quel type et avez-vous eu des résultats?
Suivez-vous une alimentation végétarienne ou végane, ou un autre type d'alimentation ou un régime amincissant?
Est-ce que vous avez faim le matin en vous levant?
Pouvez-vous facilement sauter un repas?
Avez-vous des problèmes à digérer?
Acidité d'estomac / reflux gastrique?
Ballonnements? Constipation? Diarrhée?
Combien de selles par jour?
Est-ce qu'on vous a enlevé la vésicule biliaire?
Souffrez-vous de gengivite ou de parodontose (gencives qui se rétractent)?
Avez-vous de la cellulite?
Avez-vous des problèmes de rétention d'eau (pieds, chevilles ou mains qui gonflent)?
Avez-vous eu des cystites? Des mycoses?
Avez-vous des migraines ou des maux de tête?
Avez-vous subi des opérations chirurgicales? Si oui, lesquelles?
Combien d'heures par nuit dormez-vous en général?
Vous endormez-vous facilement?
Vous réveillez-vous pendant la nuit? Si oui, vers quelle heure?
Souffrez-vous de fatigue?
Êtes-vous fatigué le matin en vous levant?
Fatigue après le repas? Avant le repas?
Manque de motivation ou dépression?
Prenez-vous des médicaments ou des hormones? Si oui, lesquels?
Prenez-vous des compléments alimentaires ou des plantes? Si oui, lesquels?
Pour les femmes uniquement
Prenez-vous la pilule ou autre contraceptif?
Comment se passent les règles?
Douleurs au moment des règles: Quand commencent-elles?
Douleurs au moment des règles: Quand commencent-elles?
Avant le début des règles et soulagées par l'arrivée des règles?
Au moment des pertes de sang?
Other
Êtes-vous en ménopause?
Oui
Non
Alimentation
Combien d'eau plate buvez-vous par jour?
*
Buvez-vous du café, du thé noir, du Coca ou d'autres boissons avec substance excitante?
Quelles autres boissons consommez-vous?
Mangez-vous très salé?
Oui
Non
Intolérances alimentaires ou allergies connues?
Est-ce qu’il y a des aliments desquels vous ne pouvez pas vous passer et que vous mangez très souvent?
Avez-vous des fringales? Si oui, à quel moment de la journée et pour quels aliments?
Est-ce que vous êtes facilement attiré par le sucré?
Oui
Non
Décrivez une journée d’alimentation typique. Si c'est différent le week-end, veuillez noter une journée typique du week-end. Cette description doit inclure: les repas / si vous mangez habituellement chez vous ou en dehors, au restaurant / les boissons / les snacks, les grignotages éventuels / les fringales. Précisez à quelle heure vous mangez vos repas et snacks ainsi que les quantités approximatives (une grande ou petite assiette, une poignée, un verre, une bouteille de 5dl, etc.).
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Si vous avez des analyses sanguines, vous pouvez me les envoyer:
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