Antrag zur Aufnahme eines Rollstuhlmodells in die Tarifstruktur

Antrag zur Aufnahme eines Rollstuhlmodells in die Tarifstruktur

Bitte beachten Sie, dass keine Zwischenspeicherung dieses Formulares möglicht ist.
Folgende Unterlagen müssen Sie bereitstellen:
- Bestellformular des Rollstuhles
- Bildmaterial
- technische Zeichnungen
Hier finden Sie die Wegleitung zur Eingabe:
Bestätigen Sie, dass Sie die Wegleitung zur Eingabe eines Rollstuhlmodelles gelesen haben?*

Ja, ich bestätige.

1. Produktangaben
Modell:*
Artikelnummer:*
Hersteller:*
Marke:*
2. Kontakt für Rückfragen
Firma:*
Name, Vorname:*
Adresse:*
PLZ / Ort:*
E-Mail:*
Tel. Nummer:*
Definition Handrollstühle:

Unter dieser Kategorie werden Rollstühle verstanden, welche in ihrer Art einer zweckmässigen und gebrauchsfertigen Ausführung entsprechen. Zu einer solchen gehören:

• Fester oder faltbarer Rahmen
• Hinterräder und schwenkbare Vorderräder
• Bremsen
• Sitz- und Rückenbezüge
• Beinstützen
• Armauflagen/Seitenteile

Die Kategorien ADAPTIV, KINDER, SPEZIAL können auch als Fahrgestell für die Aufnahme von Sitzver-sorgungen (Sitzorthetik gemäss Tarif SVOT) verwendet werden.

Die grundsätzliche Funktionstauglichkeit und Sicherheit muss durch die CE-Kennzeichnung, die Konfor-mitätserklärung und die Produktinformation in Deutsch, Französisch, Italienisch erbracht werden. (Medizinprodukte Verordnung MepV und Richtlinie 93/42/EWG)

Es können nur die Positionen zusätzlich verrechnet werden, welche in der Liste der behinderungsbedingten Optionen aufgeführt sind. (Anhang zu Antragsformular zur Abgabe eines Rollstuhls)
Definition Elektrorollstühle:

Unter dieser Kategorie werden Elektrorollstühle verstanden, welche in ihrer Art
einer zweckmässigen und gebrauchsfertigen Ausführung entsprechen. Zu einer solchen gehören:

• 2 elektromotorisch angetriebene Räder
• zwei Lenkräder
• Beinstützen
• Armauflagen
• wartungsfreie Batterien und Ladegerät

Die grundsätzliche Funktionstauglichkeit und Sicherheit muss durch die CE-Kennzeichnung, die Konformitätserklärung und die Produktinformation in Deutsch, Französisch, Italienisch erbracht werden. (Medizinprodukte Verordnung MepV und Richtlinie 93/42/EWG)

Es können nur die Positionen zusätzlich verrechnet werden, welche in der Liste der behinderungsbedingten Optionen aufgeführt sind (Anhang zum Antragsformular zur Abgabe eines Rollstuhls).
3. Wählen Sie:*

HandrollstuhlElektrorollstuhl

Ende des Antrages

Wir danken für Ihre Eingabe, die von der Kommission geprüft werden wird. Gegebenenfalls nehmen wir zwecks Klärung offener Fragen Kontakt mit Ihnen auf.

Um weitere Anträge/Modelle zu erfassen, können Sie die Umfrage über den gleichen Link erneut starten.

Handrollstühle

Folgend werden die Eigenschaften der verschiedenen Handrollstuhltypen (Basis-, Adaptiv, Kinder- und Spezialrollstuhl) erfasst.
4. Basisrollstuhl:*

JaNein

Zur Beurteilung der Eingaben durch die Kommission benötigen wir die Bestätigung der Konstruktionsmerkmale und das Hochladen folgender Unterlagen:

- Bestellformular
- Seitenansicht des Rahmens oder technische Zeichnung des Rollstuhls
5. Folgende Konstruktionsmerkmale sind vorhanden:

Falltrollstuhl3 Sitzbreiten2 Sitztiefen2 verschiedene Beinstützen2 verschiedene Armlehnen abnehmbar2 Sitzhöhen einstellbar
6. Bitte laden Sie das Bestellformular hoch (soweit als vorhanden, Angaben von Preisen nicht notwendig)

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7. Ich bestätige hiermit, die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und akzeptiere dass für die Bearbeitung des Antrages eine Gebühr von CHF 500.- verrechnet wird.*

Ja

Ende des Antrages

Wir danken für Ihre Eingabe, die von der Kommission geprüft werden wird. Gegebenenfalls nehmen wir zwecks Klärung offener Fragen Kontakt mit Ihnen auf.

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5. Adaptivrollstuhl (Faltrahmenrollstühle; für Festrahmen-/fixverschweisste Rollstühle (konfektioniert) Frage mit "Nein" überspringen):*

JaNein

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Wir danken für Ihre Eingabe, die von der Kommission geprüft werden wird. Gegebenenfalls nehmen wir zwecks Klärung offener Fragen Kontakt mit Ihnen auf.

Um weitere Anträge/Modelle zu erfassen, können Sie die Umfrage über den gleichen Link erneut starten.

6. Adaptivrollstuhl - Festrahmen-/fixverschweisste Rollstühle (konfektioniert): Konstruktionsmerkmale: Hinterachsverstellung und Vorderradsupporter verschweisst Nicht in diese Kategorie fallen Rollstühle, welche individuell nach Mass produziert werden*

JaNein

Ende des Antrages

Wir danken für Ihre Eingabe, die von der Kommission geprüft werden wird. Gegebenenfalls nehmen wir zwecks Klärung offener Fragen Kontakt mit Ihnen auf.

Um weitere Anträge/Modelle zu erfassen, können Sie die Umfrage über den gleichen Link erneut starten.

7. Kinderrollstuhl:*

JaNein

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8. Spezialrollstuhl:*

JaNein

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